El 16 de febrero de 2022 y el 10 de octubre de 2023, la FDA publicó dos advertencias sobre el uso de la ketamina de preparación magistral. La primera advertencia se titula «La FDA alerta a los profesionales sanitarios sobre los posibles riesgos asociados al spray nasal de ketamina compuesta», y la segunda advertencia se titula «La FDA advierte a los pacientes y a los profesionales sanitarios sobre los posibles riesgos asociados a los productos de ketamina compuesta, incluidas las formulaciones orales, para el tratamiento de trastornos psiquiátricos». Aunque hay muchos puntos en común entre ambas advertencias, es evidente que la primera no tuvo el efecto deseado.
Riesgos del uso de la ketamina en formulaciones magistrales
La FDA está claramente preocupada por el uso de la ketamina de preparación magistral. La ketamina de preparación magistral es ketamina elaborada por una farmacia que presenta diferentes concentraciones. Tal y como ha advertido la FDA, la ketamina no está autorizada para el tratamiento de trastornos psiquiátricos. Sin embargo, la esketamina (también conocida como Spravato), el aerosol nasal que contiene ketamina, ha sido autorizada por la FDA para su uso en determinadas condiciones. La esketamina forma parte del programa de Estrategia de Evaluación y Mitigación de Riesgos (REMS) de la FDA. Tal y como señala la FDA:
«El programa REMS de Spravato exige que Spravato (esketamina) se dispense y se administre en centros sanitarios certificados en el REMS. Spravato (esketamina) no puede dispensarse para su uso fuera de un centro sanitario certificado. Los pacientes deben permanecer bajo vigilancia en el centro sanitario durante un mínimo de dos horas tras la administración, hasta que se considere seguro que puedan marcharse».
La FDA recurre a un programa REMS cuando un medicamento autorizado plantea graves problemas de seguridad, con el fin de garantizar que los beneficios del medicamento superen a los riesgos.
A pesar de estas preocupaciones, la ketamina en formulación magistral (ya sea en forma de comprimido o de uso sublingual) no forma parte del programa REMS y no está autorizada por la FDA para ninguna indicación. Por lo tanto, no hay forma de evaluar los riesgos asociados a la ketamina en formulación magistral, ni existe un mecanismo formal para el seguimiento de los efectos adversos (a menos que se notifiquen por otros medios a la FDA). Además, tal y como ha declarado la FDA, «la ketamina no está aprobada por la FDA para el tratamiento de ningún trastorno psiquiátrico». Dado que la ketamina no está aprobada por la FDA para dichos trastornos, es evidente que la ketamina compuesta tampoco cuenta con la autorización de la FDA.
La FDA también señaló que la ketamina es una mezcla racémica compuesta por dos moléculas en forma de imagen especular, lo que provocó lesiones cerebrales en los estudios con animales. Los estudios con animales realizados con esketamina no mostraron lesiones cerebrales. Además, el uso de la ketamina conlleva otros riesgos, entre los que se incluyen «inestabilidad hemodinámica, reacciones de salida (sueños vívidos, alucinaciones o delirio), depresión respiratoria y lesión hepática inducida por fármacos, entre otros».
Advertencia de la FDA de febrero de 2022
La advertencia de la FDA de febrero de 2022 se debió, al menos en parte, a que la FDA analizó el Sistema de Notificación de Reacciones Adversas de la FDA (FAERS) desde abril de 2011 hasta enero de 2022. La FDA identificó cinco casos relacionados con el uso de ketamina compuesta, notificados entre 2016 y 2021, con eventos psiquiátricos asociados, tales como delirios, disociación, alucinaciones visuales y ataques de pánico, así como abuso y uso indebido tras el uso de un aerosol nasal de ketamina compuesta. Además, la FDA informó:
Las concentraciones comunicadas del aerosol nasal de ketamina formulado oscilaban entre 125 y 200 mg/ml. La frecuencia de uso variaba entre tres pulverizaciones tres veces al día y seis pulverizaciones ocho veces al día. Se desconoce la cantidad de medicamento administrada a los pacientes con cada pulverización. En la mayoría de los casos descritos, los pacientes se autoadministraban el producto en casa, y se desconoce si eran observados o supervisados por un profesional sanitario.
Advertencia de la FDA de octubre de 2023
Aunque la advertencia de la FDA de octubre de 2023 contenía parte de la misma información que la de febrero de 2022, en la de octubre de 2023 se señalaba que existe un mayor interés público en el uso de formas farmacéuticas sublinguales y orales de ketamina preparada a medida para el tratamiento de trastornos de salud conductual. Parte del auge de la ketamina preparada a medida se debe a las plataformas de telesalud que ofrecen servicios de ketamina a domicilio. La FDA señaló específicamente:
«El uso de preparados de ketamina sin la supervisión de un profesional sanitario para tratar la sedación (somnolencia), la disociación (desconexión entre los pensamientos, los sentimientos y la percepción del espacio, el tiempo y el yo de una persona) y los cambios en los signos vitales (como la presión arterial y la frecuencia cardíaca) puede exponer a los pacientes a un riesgo de sufrir efectos adversos graves».
La FDA fue bastante tajante al afirmar:
«La FDA no ha determinado que la ketamina sea segura y eficaz» para el tratamiento de trastornos psiquiátricos. La FDA no tiene constancia de pruebas que sugieran que la ketamina sea más segura, más eficaz o que actúe más rápido que los medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento de determinados trastornos psiquiátricos».
La advertencia de la FDA de octubre de 2023 también señalaba varios riesgos potenciales para la seguridad asociados a los productos de ketamina de preparación magistral. Entre dichos riesgos se incluyen:
• Es posible que los pacientes que reciben productos de ketamina preparados a medida por farmacias especializadas y plataformas de telemedicina para el tratamiento de trastornos psiquiátricos no reciban información importante sobre los posibles riesgos asociados al producto.
• La administración de ketamina en forma de preparado magistral en el domicilio conlleva riesgos adicionales, ya que no hay un profesional sanitario presente para vigilar la aparición de efectos adversos graves derivados de la sedación y la disociación.
• En abril de 2023, la FDA recibió un informe de un efecto adverso en un paciente que sufrió depresión respiratoria tras tomar una preparación oral de ketamina fuera de un centro sanitario para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático. El nivel de ketamina en sangre del paciente parecía ser el doble del nivel que se suele alcanzar para la anestesia.
• Además de los posibles riesgos asociados a los productos de ketamina de formulación magistral, los pacientes y los profesionales sanitarios deben ser conscientes de que se carece de información sobre el uso de estos productos. Por ejemplo, la FDA no ha establecido una dosis segura ni eficaz de ketamina para ninguna indicación psiquiátrica. Además, las dosis de los productos de ketamina de formulación magistral sublinguales y orales comercializados por los preparadores de fórmulas magistrales y las plataformas de telemedicina pueden variar, lo que dificulta predecir qué posibles riesgos pueden estar asociados a estos productos.
Conclusión
La ketamina está clasificada como sustancia de la Lista 3 por una razón, entre ellas el riesgo de uso indebido y abuso. El consumo de ketamina puede acarrear efectos secundarios potencialmente graves. Se desconocen los riesgos asociados a los compuestos de ketamina, ya que cada mezcla puede ser diferente, y la FDA no la ha aprobado para el tratamiento de ningún trastorno. Además, la FDA está claramente preocupada por la telesalud y la ketamina (un tema sobre el que hemos escrito ampliamente).
Dados algunos de los posibles efectos secundarios, un profesional sanitario debe permanecer con el paciente durante la administración del fármaco y durante unas horas después. Los profesionales que recetan ketamina preparada a medida para su administración en el domicilio asumen muchos riesgos, sobre todo si no hay un profesional debidamente formado con el paciente.
