En entradas anteriores, hemos abordado algunas de las cuestiones habituales relacionadas con la diligencia debida y el cumplimiento normativo en las clínicas de ketamina (véase aquí y aquí). En esta entrada, abordamos el plan de cumplimiento normativo en el ámbito sanitario y la importancia de contar con uno en las clínicas de ketamina. El Departamento de Salud y Servicios Humanos («HHS») (que alberga, entre otras agencias, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid o «CMS») cuenta con un departamento denominado Oficina del Inspector General (la «OIG»). Tal y como se indica en la página web de la OIG:
La OIG del HHS es la oficina del inspector general más grande del Gobierno federal, con aproximadamente 1.600 empleados dedicados a combatir el fraude, el despilfarro y los abusos, así como a mejorar la eficiencia de los programas del HHS. La mayor parte de los recursos de la OIG se destina a la supervisión de Medicare y Medicaid, programas que representan una parte significativa del presupuesto federal y que afectan a los ciudadanos más vulnerables de este país. Nuestra supervisión gubernamental se extiende a los programas de otras instituciones del HHS, incluidos los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, los Institutos Nacionales de Salud y la Administración de Alimentos y Medicamentos.
La OIG es uno de los principales organismos reguladores encargados de combatir el fraude y el abuso en el sector sanitario. Si un proveedor de servicios sanitarios recibe un reembolso federal (por ejemplo, de Medicare, Medicaid, el Departamento de Asuntos de Veteranos, etc.), entran en juego diversas leyes federales contra el fraude y el abuso en la asistencia sanitaria (por ejemplo, la Ley contra el Soborno, la Ley Stark, la Ley de Reclamaciones Falsas, etc.). Aunque no todas las clínicas de ketamina son proveedores participantes en Medicare, hemos observado que un número cada vez mayor de estas clínicas recibe reembolsos de Medicare. Por lo tanto, la supervisión de la OIG se está volviendo más habitual en las clínicas de ketamina.
Además, aparte de las leyes federales mencionadas anteriormente, la mayoría de los estados cuentan con diversas leyes propias contra el fraude y el abuso, además de la doctrina de la práctica corporativa de la medicina. Cualquier plan de cumplimiento bien elaborado debe incluir todas las leyes sanitarias estatales y federales aplicables.
¿Por qué es necesario contar con un plan de cumplimiento?
Un plan de cumplimiento es una medida sensata desde el punto de vista empresarial, especialmente en el ámbito de la asistencia sanitaria, que está muy regulado. Es como dice el viejo refrán de la medicina: «más vale prevenir que curar». Las sanciones, multas y otras medidas impuestas por la OIG pueden resultar extremadamente costosas y, en algunos casos, pueden acarrear penas de prisión por infringir determinadas leyes federales.
Además, un plan de cumplimiento sólido también puede suponer un ahorro de costes para los proveedores de asistencia sanitaria. Tal y como señaló la OIG: «Estos programas también pueden beneficiar a las consultas médicas al contribuir a agilizar las operaciones». Programa de cumplimiento de la OIG para consultas médicas individuales y de grupos reducidos, 65 Fed. Reg. 59345 (5 de octubre de 2000). La OIG señaló además que un plan de cumplimiento también puede: (1) agilizar y optimizar el pago adecuado de las reclamaciones, (2) minimizar los errores de facturación, (3) reducir la probabilidad de que los CMS o la OIG lleven a cabo una auditoría, y (4) evitar conflictos con las leyes sobre autorremisión y contra el soborno. Ídem.
Según las Directrices Federales sobre Penas (las «Directrices»), cualquier entidad (del sector sanitario o de otro tipo) condenada por un delito que cuente con un programa de cumplimiento eficaz puede solicitar determinadas medidas de alivio. A la hora de determinar el importe de una multa, las Directrices indican al tribunal que establezca una «puntuación de culpabilidad» mediante el cálculo de los factores agravantes y atenuantes. Si bien un programa de cumplimiento no exime a una persona de ser acusada o condenada penalmente, sí demuestra que la organización y/o la persona realizaron esfuerzos razonables para prevenir, detectar y corregir cualquier conducta indebida. Además, un plan de cumplimiento puede reducir la «puntuación de culpabilidad» inicial hasta en un 60 %. Por el contrario, no contar con un programa de cumplimiento se considera un factor agravante que aumenta la puntuación de culpabilidad.
No contar con un plan de cumplimiento tiene consecuencias reales.
¿Cuáles son los elementos de un plan de cumplimiento eficaz?
La OIG ha publicado varios planes de cumplimiento para el sector sanitario. A efectos de este artículo, nos basamos en el Programa de Cumplimiento de la OIG para Consultas Médicas Individuales y Pequeñas , ya que es el que más se aproxima a una clínica de ketamina (la «Guía de Cumplimiento de la OIG»).
Como se señaló en uno de nuestros artículos anteriores, los siete elementos de un plan de cumplimiento eficaz son los siguientes:
- Llevar a cabo el control y la auditoría internos mediante la realización de auditorías periódicas;
- Aplicar las normas de cumplimiento y buenas prácticas mediante la elaboración de normas y procedimientos escritos;
- Designar a un responsable de cumplimiento o a una persona o personas de contacto para supervisar las medidas de cumplimiento y velar por el respeto de las normas profesionales;
- Impartir formación y capacitación adecuadas sobre las normas y los procedimientos profesionales;
- Responder de forma adecuada a las infracciones detectadas mediante la investigación de las denuncias y la notificación de los incidentes a las entidades gubernamentales competentes;
- Establecer vías de comunicación abiertas, como (1) debates en las reuniones de personal sobre cómo evitar conductas erróneas o fraudulentas y (2) tablones de anuncios comunitarios, para mantener informados a los empleados del despacho sobre las actividades de cumplimiento; y
- Aplicar las normas disciplinarias mediante directrices ampliamente difundidas.
Registro Federal, vol. 65, p. 59436.
La Guía de Cumplimiento de la OIG aborda en detalle cada uno de los siete elementos. Aunque un análisis exhaustivo de cada uno de ellos excede el alcance de este artículo, a continuación se exponen algunos de los aspectos más destacados.
En el primer paso, «auditoría y supervisión», la OIG lo desglosa en dos subapartados: (1) normas y procedimientos, y (2) auditoría de la presentación de reclamaciones. En lo que respecta a las normas y procedimientos, una clínica de ketamina debe revisar periódicamente su plan de cumplimiento normativo y sus políticas y procedimientos contra el fraude y el abuso. El cumplimiento normativo en el ámbito sanitario y el panorama jurídico están en constante evolución y cambio. Se aprueban nuevas leyes, se promulgan nuevas normativas y se dictan nuevas sentencias judiciales. Por lo tanto, es de vital importancia que el plan de cumplimiento esté actualizado y abarque las áreas que se aplican a una práctica concreta.
Llevar a cabo una auditoría de reclamaciones es una forma de comprobar si su consulta cumple con las distintas leyes estatales y federales. Tal y como señaló la OIG: «Además de las propias normas y procedimientos, es recomendable revisar las facturas y los historiales médicos para verificar que cumplen con los requisitos aplicables en materia de codificación, facturación y documentación». Ídem, p. 59437. Además, una autoauditoría puede servir para determinar si:
- Las facturas están correctamente codificadas y reflejan fielmente los servicios prestados (tal y como constan en los historiales médicos);
- La documentación se está completando correctamente;
- Los servicios o artículos prestados sean razonables y necesarios; y
- Existen incentivos para la prestación de servicios innecesarios.
Ídem.
Cada una de las áreas mencionadas anteriormente cumple con algunos de los requisitos legales federales. Por ejemplo, para facturar a Medicare, el médico debe certificar que los servicios prestados fueron razonables y necesarios. Si resultara que esa información es incorrecta, el médico y/o la consulta podrían incurrir en responsabilidad civil por presentar reclamaciones falsas al gobierno federal.
El segundo elemento de un plan de cumplimiento consiste en elaborar y aplicar políticas y procedimientos que se deriven de dicho plan. A menudo, en el caso de las consultas pequeñas, existen modelos de políticas y procedimientos de cumplimiento que pueden adquirirse y adaptarse posteriormente a las necesidades específicas de cada consulta. Además, tal y como señala la OIG:
Además, si la consulta médica colabora con una empresa de gestión de consultas médicas (PPMC), una asociación de consultas independientes (IPA), una organización médico-hospitalaria, una organización de servicios de gestión (MSO) o una empresa externa de facturación, la consulta puede incorporar las normas y procedimientos de cumplimiento de dichas entidades, si procede, a sus propias normas y procedimientos. Muchas consultas médicas han constatado que la adopción de las normas y procedimientos de cumplimiento de un tercero, según corresponda, ofrece numerosas ventajas y da como resultado un conjunto coherente de normas y procedimientos para una comunidad de médicos, además de contar con una única entidad que puede supervisar y perfeccionar el proceso según sea necesario.
Ibíd., p. 59348. Tanto si se elaboran políticas propias como si se adoptan las de otra entidad, es de vital importancia formar y volver a formar a todos los empleados tanto en el plan de cumplimiento como en las políticas y procedimientos. Limitarse a elaborar un plan, sin hacer nada más, no es más que una pérdida de tiempo y recursos. Para que un plan de cumplimiento funcione, el cumplimiento debe ser una actividad habitual en cualquier organización sanitaria.
¿Existe un enfoque «único para todos» en materia de planes de cumplimiento normativo?
Cada centro sanitario es diferente y tiene sus propios aspectos de cumplimiento normativo en los que centrarse. Un proveedor debe centrarse en aquellos aspectos que sean más habituales en su centro. Lo importante es recordar que un plan de cumplimiento normativo debe adaptarse a las necesidades específicas y a las áreas de riesgo de cada proveedor. Además, la OIG reconoce que un pequeño proveedor no cuenta con los mismos recursos ni se enfrenta a los mismos problemas que un gran sistema hospitalario con presencia en varios estados. Tal y como señaló la OIG:
El alcance de la implementación dependerá del tamaño y los recursos de la consulta. Las consultas médicas más pequeñas pueden incorporar cada uno de los componentes de la forma que mejor se adapte a la consulta. Por el contrario, las consultas médicas más grandes suelen disponer de los medios para incorporar los componentes de una manera más sistemática. Por ejemplo, las consultas médicas más grandes pueden utilizar tanto esta guía como la Guía del Programa de Cumplimiento de Facturación Médica a Terceros, que ofrece una estructura más detallada del programa de cumplimiento, para crear un programa de cumplimiento específico para la consulta. Ídem, en 59436.
En definitiva, los profesionales sanitarios deben dedicar tiempo a familiarizarse con los riesgos legales a los que se enfrenta su práctica. La asistencia sanitaria es un ámbito jurídico tremendamente complejo, con una gran variedad de requisitos legales. El desconocimiento de la ley nunca constituye una defensa ante una acción judicial. Dado lo mucho que está en juego en caso de infringir la legislación sanitaria, un plan de cumplimiento normativo debería ser una herramienta esencial para cualquier clínica de ketamina, al igual que para cualquier otro profesional sanitario.
