La doctrina de la práctica corporativa de la medicina («CPOM») y las prohibiciones estatales contra los sobornos varían de un estado a otro. Mientras que algunos estados cuentan con prohibiciones legales, otros se basan en la jurisprudencia en lo que respecta a la CPOM. Por lo general, estas cuestiones no son objeto de litigios importantes. Cuando existe jurisprudencia sobre estos temas, es imprescindible revisar y comprender estas sentencias. Influirán en la forma de estructurar la titularidad de una clínica de ketamina y, del mismo modo, en cómo se estructuran los acuerdos de servicios de gestión («MSA») en los estados que aplican estrictamente la doctrina CPOM.
Antecedentes
Uno de estos casos es Epic Medical Management, LLC contra Paquette, 244 Cal.App.4th 504 (2015). Este caso versaba sobre un litigio entre el médico, el recurrente Justin Dominic Paquette, M.D., y una empresa de gestión médica, Epic Medical Management, LLC («Epic Medical»), con la que el Dr. Paquette había firmado un contrato para que le prestara servicios de gestión no médicos en su consulta. Las partes tuvieron un desacuerdo y acordaron rescindir el contrato de servicios de gestión (MSA). Epic Medical consideraba que se le adeudaban honorarios adicionales en virtud del MSA. Sin embargo, el Dr. Paquette consideraba que la empresa de gestión no había cumplido adecuadamente con sus obligaciones contractuales y que le debía dinero. El asunto se sometió a arbitraje, y el árbitro falló a favor de Epic Medical. Tras la presentación de demandas cruzadas para confirmar y anular el laudo, el tribunal de primera instancia falló a favor de Epic Medical y confirmó el laudo. El Dr. Paquette interpuso un recurso de apelación, alegando que el laudo arbitral no podía mantenerse porque el contrato, tal y como lo interpretó el árbitro, era ilegal. El Tribunal de Apelación de California concluyó que la cuestión no era susceptible de revisión y que, en caso de que lo fuera, el contrato no era ilegal desde el punto de vista jurídico.
De conformidad con el MSA, el Dr. Paquette contrató a Epic Medical «para que prestara los servicios de gestión que fueran razonablemente necesarios y adecuados para la gestión de los aspectos no médicos de la consulta médica [del doctor]». Entre otras cosas, Epic Medical debía alquilar un local de consulta al Dr. Paquette, alquilarle todo el equipamiento que este considerara razonablemente necesario y adecuado, prestar servicios de apoyo, proporcionar personal no médico, elaborar y poner en práctica un plan de marketing, encargarse de la facturación y el cobro, y prestar servicios de contabilidad. El Dr. Paquette era responsable de prestar los servicios médicos. Se trata de una estructura de relación muy habitual en California, dadas sus estrictas leyes sobre el CPOM.
La cuestión principal del recurso de apelación giraba en torno a los honorarios abonados a Epic Medical. Aunque las partes acordaron inicialmente una metodología de pago, esta se vio modificada por la conducta de las partes durante un período de tres años y medio previo a la rescisión del MSA. Concretamente, Epic Medical facturó —y el Dr. Paquette abonó— unos honorarios calculados como el 50 % de los servicios médicos en consulta, el 25 % de los servicios quirúrgicos y el 75 % de los gastos farmacéuticos (lo que se conoce como el «método 50-25-75»).
En la vista de arbitraje, el Dr. Paquette alegó que, dado que parte de los honorarios se abonaban por los servicios de marketing de Epic Medical, dichos pagos constituían un sistema ilegal de comisiones ilegales por pacientes derivados. No se discutía que algunos médicos miembros de Epic Medical remitieran pacientes al Dr. Paquette. El Dr. Paquette defendió que el pago a Epic Medical de un porcentaje de los ingresos generados por dichos pacientes constituía sobornos ilegales, prohibidos por el artículo 650 del Código de Negocios y Profesiones («artículo 650»). El árbitro no discrepó por completo de esta caracterización, pero concluyó que cualquier infracción de este tipo era «técnica» y no afectaba al laudo.
Artículo 650
Los dos primeros apartados del artículo 650 establecen lo siguiente:
(a) Salvo que [se disponga lo contrario], la oferta, entrega, recepción o aceptación por parte de cualquier persona autorizada en virtud de la presente división... de cualquier descuento, reembolso, comisión, preferencia, dividendo por fidelidad, rebaja u otra contraprestación, ya sea en forma de dinero o de otro tipo, como compensación o incentivo por remitir pacientes, clientes o consumidores a cualquier persona, independientemente de cualquier afiliación, participación en la propiedad o copropiedad con respecto a la persona a la que se remitan dichos pacientes, clientes o consumidores, será ilegal. [¶] (b) El pago o la recepción de una contraprestación por servicios distintos de la derivación de pacientes, que se base en un porcentaje de los ingresos brutos o en un acuerdo contractual de naturaleza similar, no será ilegal si dicha contraprestación es proporcional al valor de los servicios prestados o al valor de alquiler justo de cualquier local o equipo arrendado o facilitado por el beneficiario al pagador.
Para anular el laudo arbitral, el Tribunal de Apelación tendría que determinar que el acuerdo MSA en su totalidad era ilegal e inaplicable. Sin embargo, el Tribunal de Apelación declaró lo siguiente:
Aun suponiendo, por el momento, que el médico tenga razón y que el pago a la empresa gestora según el método 50-25-75 constituya comisiones ilegales por derivaciones, esto no afecta a la totalidad del contrato. Los pacientes derivados representaban un pequeño porcentaje de los pacientes atendidos mientras el médico y la empresa gestora operaban de conformidad con el acuerdo. El [MSA] no era un acuerdo de derivación, sino un acuerdo de servicios de gestión, en el que las derivaciones solo desempeñaban un papel secundario.
Tras analizar el artículo 650, el Tribunal de Apelación concluyó que «[d]ada la flexibilidad del artículo 650, no existe una prohibición absoluta de que se pague una contraprestación a una empresa gestora, ni siquiera a una que, ocasionalmente, derive pacientes». Además, tras examinar la jurisprudencia que finalmente condujo a la aprobación de la sección 650 y a las posteriores modificaciones de dicha ley, el Tribunal de Apelación declaró que la sección 650(b) «permite contratos entre médicos y personas que no son médicos en los que la remuneración se basa en un porcentaje de los ingresos brutos, siempre que la contraprestación sea acorde con los servicios prestados y/o las instalaciones y el equipo facilitados». Sobre la base de lo anterior, el Tribunal de Apelación consideró que la única forma en que el MSA podría ser ilegal es si la contraprestación no fuera proporcional a los servicios prestados y/o a las instalaciones y el equipo cedidos al médico. Para llegar a esa conclusión, el Tribunal de Apelación analizó los pagos realizados a Epic Medical y determinó que el margen de beneficio era del 12,8 %.
Análisis del CPOM
Por último, el Tribunal de Apelación determinó rápidamente que el MSA no infringía el CPOM en California. Tal y como señaló el Tribunal de Apelación, para llegar a tal conclusión es necesario realizar una interpretación jurídica de las disposiciones sustantivas del MSA. Y, en última instancia, la cuestión gira en torno a si la empresa gestora ejerce o se ha reservado el derecho a ejercer control o discrecionalidad sobre la práctica médica del médico. El Tribunal de Apelación consideró que el MSA establecía una «delimitación estricta entre los aspectos médicos que controla el médico y los aspectos no médicos cuya gestión el médico ha encomendado a la empresa gestora». Por lo tanto, no se produjo ninguna violación de la doctrina CPOM de California.
Conclusiones y lecciones aprendidas
La sentencia del caso Epic Medical resulta valiosa en muchos aspectos. Sin embargo, también plantea numerosas preguntas, entre ellas:
- Si bien el Tribunal de Apelación consideró razonable un margen de beneficio del 12,8 %, ¿existe algún rango que los tribunales también considerarían razonable? En otras palabras, ¿qué hay de un 15 %, un 20 %, un 25 %, etc.?
- El Tribunal de Apelación consideró que el aspecto relativo a la derivación del MSA afectaba a un pequeño porcentaje de los pacientes, pero ¿en qué momento eso se convierte en una infracción? El tribunal no definió realmente qué se entendía por «pequeño porcentaje». Por lo tanto, al menos a juzgar por la sentencia de apelación, desconocemos la definición exacta de «pequeño porcentaje».
- Aunque el Tribunal de Apelación no constató ninguna infracción del artículo 650, ¿habría sido el resultado el mismo si se hubiera interpuesto una demanda al amparo de la ley federal contra los sobornos («AKS») (que es una ley penal)?
- Si bien el Tribunal de Apelación consideró que la remuneración correspondía, en esencia, al «valor de mercado justo», ¿qué otras pruebas se exigirían para interponer una demanda federal en virtud de la Ley AKS?
A pesar de estas cuestiones, la resolución ofrece una orientación útil. Reafirma el hecho de que la remuneración en California debe ser «acorde con el valor de los servicios prestados o con el valor justo de alquiler». Esta cuestión se aplica tanto al artículo 650 como al CPOM. Además, el concepto de pagos por el «valor justo de mercado» es esencial para la cláusula de exención de responsabilidad de los contratos de servicios de gestión en virtud de la ley federal AKS. La sentencia refuerza asimismo la idea de que la remuneración en California puede basarse en los ingresos brutos (lo que no ocurre en todos los estados, como Nueva York). Ahora sabemos que es probable que se mantenga un margen de beneficio del 12,8 % en California. Obviamente, un margen de beneficio inferior probablemente también sería aplicable (se trata de cuestiones que dependen en gran medida de los hechos concretos, por lo que no hay reglas absolutas en lo que respecta a estas normas generales).
Si estás pensando en abrir o adquirir una clínica de ketamina en California, Epic Medical es una opción que deberías conocer bien.
