企业行医原则（"CPOM"）及各州反回扣禁令存在差异。部分州设有法定禁令，而其他州则依据判例法执行CPOM。此类争议通常不会引发大量诉讼。 当存在相关判例法时，必须审慎研读并理解这些裁决。它们将影响您在严格执行CPOM的州如何构建氯胺酮诊所的所有权结构，以及如何设计管理服务协议（MSA）。
背景
其中一例是Epic Medical Management, LLC诉Paquette案（244 Cal.App.4th 504 (2015)）。本案涉及上诉人贾斯汀·多米尼克·帕奎特医生与医疗管理公司Epic Medical Management, LLC（简称"Epic Medical"）之间的纠纷。帕奎特医生曾与该公司签约，由其为诊所提供非医疗管理服务。 双方关系恶化后同意终止管理服务协议（MSA）。Epic Medical认为根据协议应获得额外费用，而帕奎特医生则认为管理公司未履行合同义务，反而欠其款项。案件进入仲裁程序，仲裁员裁决支持Epic Medical。在双方就确认与撤销裁决提出的交叉申请中，初审法院支持Epic Medical并确认了裁决。 帕奎特医生提起上诉，主张仲裁裁决因仲裁员对合同的解释存在违法性而应予撤销。加州上诉法院认定该争议不属于可审查事项，且即便可审查，该合同在法律上亦不构成违法。
根据主服务协议，帕奎特医生聘请Epic Medical公司“为其医疗执业中非医疗事务的管理提供合理必要且适当的管理服务”。 Epic Medical需承担多项职责：为帕奎特医生租赁办公场所，租赁其认定的合理必要医疗设备，提供后勤支持服务，配备非医师人员，制定并实施营销方案，执行账单结算与催收工作，以及提供会计服务。帕奎特医生则负责提供医疗服务。鉴于加州严格的CPOM法规，此类合作模式在当地属于标准行业架构。
上诉的核心争议点在于支付给Epic Medical的费用。尽管双方最初就付款方式达成一致，但在医疗服务协议终止前的三年半时间里，双方的行为导致该付款方式发生了变更。 具体而言，Epic Medical按以下比例计费，而帕奎特医生也按此支付：门诊医疗服务费的50%、外科手术服务的25%以及药品费用的75%（称为"50-25-75计费法"）。
在仲裁听证会上，帕奎特医生辩称，由于部分费用是支付给Epic Medical的营销服务，这些付款构成非法回扣计划，用于回扣转诊患者。 各方均承认Epic Medical的部分医师成员确曾向帕奎特医生转介患者。帕奎特医生主张，向Epic Medical支付这些患者产生的收入分成构成《商业与职业法典》第650条（"第650条"）所禁止的非法回扣。仲裁员虽未完全否定该定性，但认定此类违规行为属于"技术性"问题，不影响裁决结果。
第650节
第650条的前两款规定如下：
(a) 除[另有规定]外，任何根据本分部获得许可的人士…… 以金钱或其他形式提供任何回扣、退款、佣金、优惠、顾客分红、折扣或其他报酬，作为向任何人转介患者、客户或顾客的补偿或诱因，均属违法行为。此规定不因转介对象与被转介者之间存在任何会员关系、所有权利益或共同所有权而例外。 [¶] (b) 除患者转介服务外，基于总收入百分比或类似合同安排支付或收取的服务报酬，若该报酬与所提供服务的价值或受款方向付款方租赁或提供的场所、设备公平租金价值相称，则不构成违法。
要推翻仲裁员的裁决，上诉法院必须认定整个主服务协议（MSA）非法且不可执行。然而，上诉法院指出：
即便暂时假设医生所言属实，即按50-25-75比例向管理公司支付款项构成转诊回扣，这也仅涉及合同部分条款。在医生与管理公司依据协议开展业务期间，转诊患者仅占接诊总量的极小比例。 该[管理服务协议]并非转诊协议，而是管理服务协议，其中转诊仅是附带内容。
上诉法院在分析第650条后得出结论："鉴于第650条的灵活性，并不绝对禁止向管理公司支付报酬——即使该公司在某些情况下会转介患者。" 此外，在审阅最终促成第650条通过的判例法及该法规后续修订后，上诉法院指出第650(b)条"允许医师与非医师签订以总收入百分比为基础的补偿合同，前提是该对价与所提供服务及/或设施设备相称"。 基于上述分析，上诉法院认定医疗服务协议（MSA）仅在以下情形下可能违法：所付报酬与提供服务及/或租赁给医师的设施设备价值不符。为得出该结论，法院对支付给Epic Medical公司的款项进行分析后发现其利润率为12.8%。
CPOM分析
最后，上诉法院迅速裁定该医疗服务协议并未违反加州《医疗执业管理法》。正如上诉法院所指出的，作出此类裁定需要对协议的实质性条款进行法律解释。而问题的核心在于管理公司是否对医师执业行使或保留了控制权或裁量权。 上诉法院认定，该管理服务协议"严格区分了医生掌控的医疗要素与委托管理公司处理的非医疗要素"，因此不构成对加州CPOM原则的违反。
收获与经验教训
《史诗医疗》的裁决在许多方面都具有重要价值。但该裁决也引发了诸多疑问，包括：
- 虽然上诉法院认定12.8%的利润率合理，但法院是否也会认可某个利润率区间？换言之，15%、20%、25%等比例是否同样合理？
- 上诉法院认定，医疗服务协议中的转诊条款仅涉及极少数患者，但究竟达到何种程度才构成违规？法院并未明确界定"极少数"的具体标准。因此，至少根据上诉裁决，我们无法得知"极少数"的确切定义。
- 尽管上诉法院认定未违反第650条，但若依据联邦反回扣法（"AKS"）（该法属于刑事法规）提起诉讼，结果是否仍会相同？
- 尽管上诉法院认为该报酬基本符合"公平市场价值"，但联邦反回扣法诉讼还需提供哪些其他证据？
尽管存在这些问题，该裁决仍提供了有益的指导。它重申了加州补偿必须"与所提供服务的价值或公平租赁价值相称"的原则。这一问题既涉及第650条，也涉及《加州医疗保健法》。此外，"公平市场价值"支付的概念对联邦反回扣法（AKS）下管理服务协议的安全港至关重要。 该判决同时进一步证实：加州允许以总收入作为报酬基准（纽约等州则不适用此原则）。现已明确，12.8%的利润率在加州极可能获得认可。显然，更低的利润率同样具备可执行性（此类问题高度依赖具体事实，故相关通用规则并无绝对标准）。
若您正考虑在加州开设或收购一家氯胺酮诊所，Epic Medical是您必须深入了解的选择。
