最近，本所受理的氯胺酮诊所及管理服务组织（“MSO”）客户数量显著增加。鉴于各州及地方层面针对某些其他致幻剂的合法化与非刑事化浪潮正势头强劲，这一现象完全可以理解。 许多正在探索迷幻药物领域的公司正纷纷进军氯胺酮领域。然而，与裸盖菇素不同（更与大麻截然不同），氯胺酮作为一种独立的第三类管制物质，其用于治疗精神健康障碍属于“超说明书用药”，因此受到州和联邦医疗保健法律的严格监管。
关于氯胺酮的超适应症治疗，一个耐人寻味的变数是远程医疗的引入。尽管远程医疗已存在一段时间，但在医疗法律领域，它仍是一个正在崛起的“新事物”。无论如何，随着新冠疫情的爆发以及各州和联邦紧急令的颁布，针对远程医疗使用的某些限制总体上已有所放宽。 更引人注目的是，受联邦新冠紧急令影响，受控物质的在线处方限制也随之放宽。随之而来的是，为患者开具氯胺酮处方的医生也开始越来越多地借助远程医疗进行诊疗，这使得相关法律状况变得极其棘手。
鉴于我位于加利福尼亚州且持有该州的执业许可，我将以此为例，说明远程医疗与氯胺酮结合时可能出现的问题。在加利福尼亚州，远程医疗的定义是：
“指通过信息和通信技术提供医疗服务和公共卫生服务，以便在患者身处原地、医疗服务提供者身处异地时，协助患者进行诊断、咨询、治疗、健康教育、护理管理及自我管理。远程医疗有助于患者进行自我管理，并为患者提供护理支持，其中包括同步交互以及异步的存储转发传输。”
只要由持有加州执照且遵守州和联邦隐私法律的医生进行诊疗，法律上并不禁止在医疗实践中使用远程医疗技术。无论医生是通过远程医疗还是面对面诊疗，都必须遵守相同的诊疗标准，并承担相同的责任，包括获取知情同意、确保医疗信息隐私，以及履行与行医相关的其他义务。
使用远程医疗的医生必须建立医患关系。最低要求是：如果同一项医疗服务在非远程医疗情况下需要面对面诊疗，则必须进行面对面检查。非正式而言，加州医疗委员会还允许通过远程医疗进行前期检查，前提是该技术能够提供与面对面检查相同的信息。
此外，在加利福尼亚州：
“[在]未进行适当的事前检查且无医学指征的情况下，开具、调配或提供危险药物……构成不专业行为。” 尽管如此，“适当的预先检查并不要求患者与[医师]之间进行同步互动，可以通过远程医疗实现，包括但不限于使用自我筛查工具或问卷，前提是[医师]遵守了适当的诊疗标准。”
具体关于加利福尼亚州的网络处方：
“规范处方的关键要素包括：进行并记录体格检查（包括收集可靠的病史）；通过充分沟通形成治疗方案；评估药物或治疗方案的风险与益处；安排随访以评估治疗效果；以及在首次开具任何药物前，建立完整且准确的病历记录。”
根据加利福尼亚州法律，氯胺酮属于“危险药物”。尽管根据加利福尼亚州远程医疗法规，开具管制药物时未必需要进行面对面检查，但在医生开展远程医疗并开具包括氯胺酮在内的管制药物之前，显然仍需进行“事前检查”。
2018年，美国国会通过了《2008年瑞安·海特网络药房消费者保护法》（以下简称“《瑞安·海特法》”），原因是“青少年及其他人群出于非医疗目的使用处方管制药物的情况日益增多，而互联网上的毒品交易进一步加剧了这一问题”。 《瑞安·海特法案》旨在遏制互联网上的非法毒品活动。该法案对受控物质的处方和配发设定了多项限制，其中包括一项规定：除极少数例外情况外，医生在未进行至少一次面对面医疗评估的情况下，不得通过互联网开具受控物质处方。
2009年4月6日，美国缉毒局（DEA）发布了一项临时最终规则，其中要求该局为处方管制药物设立专门的远程医疗注册制度；随后颁布的法律规定，DEA必须在一年内完成该注册制度的建立。
2020年9月30日，美国缉毒局（DEA）发布了题为《2008年瑞安·海特在线药房消费者保护法实施细则》的最终规则，并将临时最终规则作为最终规则予以采纳（以下简称“最终规则”），该规则于2020年10月30日生效。令人沮丧的是，迄今为止，仍未出台任何实际实施远程医疗服务提供商指定注册制度的法规。
2020年1月21日，为应对新冠肺炎（COVID-19）而发布的公共卫生紧急状态声明（以下简称“该命令”）允许在该命令有效期内临时扩大远程医疗在开具管制药物处方方面的应用。具体而言，卫生与公众服务部（以下简称“HHS”）允许美国缉毒局（DEA）注册人员 在无需事先进行面对面医疗评估 的情况下开具管制药物处方，但须满足以下条件：
“执业医师是在其日常执业过程中开展工作，且处方系出于正当医疗目的开具；远程医疗沟通通过视听、实时、双向交互的通信系统进行；且执业医师的行为符合适用的联邦和州法律。”
然而，该豁免条款将在该命令失效时终止（该命令最后一次由美国卫生与公众服务部于2021年4月15日延长，目前尚未设定终止期限）。 2020年3月31日，美国缉毒局（DEA）发布了《在COVID-19公共卫生紧急状态期间如何为患者开具管制药物处方》，该文件为医疗服务提供者通过远程医疗开具管制药物处方提供了指导，有效期至该命令终止为止。
医生专业公司（PCs）及其服务提供商（MSOs）（特别是在严格执行《处方管理条例》（CPOM）的州）正开始利用该指令，对其进行极其宽松的解读，以便通过远程医疗在未进行事前体格检查和/或仅通过异步互动的情况下，向患者开具氯胺酮处方。 鉴于该命令条文含糊且具有临时性，某些医师专业公司、医疗服务组织及远程医疗服务提供商在涉及受控物质的在线处方这一风险极高的领域，正将责任推得极远。
一旦该行政命令失效，美国缉毒局（DEA）很可能会严格执行《瑞安·海特法案》（除非并直到远程医疗注册制度真正建立并实施）。任何考虑允许医生开具氯胺酮非适应症处方及进行相关治疗的远程医疗企业，都必须认真研究新冠疫情期间及行政命令解除后的网络处方相关规定。
