氯胺酮诊所与医疗事故：纽约近期诉讼案例 -Harris Sliwoski LLP

美国许多氯胺酮诊所提供针对各类行为健康问题的治疗，包括抑郁症。然而，这些诊所的许多医疗从业者并未接受过精神病学和/或心理咨询的专业培训。此类事实模式存在诸多法律问题。其中关键问题在于：未受过精神病学和/或心理咨询培训的医疗从业者，是否具备使用氯胺酮治疗行为健康障碍的资质？对此问题的答案并非总是明确。

在纽约南区联邦地区法院近期的一项裁决中，法院需就一名患者死亡引发的医疗事故索赔案作出裁决，该案涉及一名医生及其诊所。里卡德·瓦尔德斯诉格伦·Z·布鲁克斯医生等案 ，19-cv-617(JGK) (2019) (备忘录意见与命令)。尽管法院认定布鲁克斯医生及其诊所不构成医疗过失，但本案仍可提供若干值得借鉴的经验。

事实

本案死者克洛达医生生前患有抑郁症。多年来，克洛达医生一直接受精神科医生布伦德尔的诊治。尽管克洛达医生曾被开具抗抑郁药物，但这些药物对其效果甚微。

布鲁克斯博士作为氯胺酮输注疗法的创始人及唯一执业医师，为难治性抑郁症患者提供氯胺酮输注治疗。氯胺酮在美国获批作为全身麻醉剂使用，但尚未通过美国食品药品监督管理局（FDA）针对其他适应症（如抑郁症）的严格临床试验。尽管存在关于氯胺酮治疗多种疾病的研究，但这些研究均未达到随机对照临床试验的严格标准。

2016年7月，克洛达医生向布鲁克斯医生咨询了接受氯胺酮治疗的事宜。克洛达医生告知布鲁克斯医生，自己过去曾有过自杀念头，尽管在开始接受布鲁克斯医生治疗时并未出现此类念头。克洛达医生寻求布鲁克斯医生的治疗，旨在预防未来可能出现的自杀念头。但本案的关键在于，克洛达医生"明确禁止布鲁克斯医生联系布伦德尔医生"。

克洛达医生报告称，他对氯胺酮输注的即时反应至多只能说是“不确定”，但在首个疗程结束时，他注意到自己的情绪显著改善。布鲁克斯医生建议，若改善效果随时间消退，克洛达医生应返回接受加强治疗。

2017年1月，克洛达医生拜访了布伦德尔医生。根据布伦德尔医生的诊疗记录，尽管克洛达医生采用了"新药物治疗方案"，其病情仍"回归至慢性基础状态"。但布伦德尔医生最终判定克洛达医生"病情稳定"且"无急性风险"。布伦德尔医生还向克洛达医生的丈夫反馈，克洛达医生看起来心情愉快。

与布伦德尔医生会面几天后，克洛达医生多次致电布鲁克斯医生，布鲁克斯医生当天便接见了克洛达医生。布鲁克斯医生在证词中陈述，克洛达医生曾在电话中表示"最近几天情况不太好"。情况好转了，但他想来确认自己能控制住局面。"克洛达医生面诊时告诉布鲁克斯医生，周末曾出现自杀念头，但已逐渐消退。他希望杜绝未来任何自杀念头。此次问诊中，布鲁克斯医生询问克洛达医生是否存在具体自杀计划，以及家中是否存有武器。克洛达医生否认了这两点。但他承认已开始为患者准备处方和转诊记录。就诊过程中，布鲁克斯医生"确信克洛达医生不存在自残的迫在眉睫的危险"。布鲁克斯医生接诊当天及次日，克洛达医生的丈夫均未察觉异常。

不幸的是，克洛达医生于2017年2月2日自杀身亡。此后，克洛达博士的丈夫以过失、未取得知情同意、未报告自杀倾向、过失致死及丧失配偶扶养权为由，对布鲁克斯医生及其诊所提起诉讼。经证据开示程序后，布鲁克斯医生及其诊所就未决诉求提出即决判决动议。法院批准了布鲁克斯医生的即决判决动议，该案就此结案。

法律

正如瓦尔德斯法院所指出的，要在纽约州成立医疗事故索赔，原告必须证明：

“……（1）治疗发生地适用的医疗护理标准；（2）被告违反该护理标准；（3）该标准的违反构成伤害的近因。”尼科尔斯诉斯塔默案，854 N.Y.S.2d 220, 221-22（上诉庭2008年）（引注略）。原告指控存在三项违反医疗护理标准的行为：(a) 未与布伦德尔医生沟通协调治疗方案；(b) 未制定安全行动计划；(c) 未向当局报告克洛达医生存在自杀倾向。

关于第一项指控——未能与布伦德尔医生沟通——法院基于两点理由迅速驳回了该指控。首先，根据《1996年健康保险携带与责任法案》（简称HIPAA），布鲁克斯医生无权与布伦德尔医生交谈。HIPAA法规仅允许医疗服务提供者在有限情形下未经患者同意与第三方沟通，而本案并不符合这些情形。其次，原告未能证明因果关系——这是医疗事故索赔的核心要素。纽约州法律要求原告提供专家证词。正如法院所指出的："……原告方专家赖特曼医生承认，即便被告曾与布伦德尔医生沟通，也'无法确定'这是否能阻止自杀事件发生。"

瓦尔德斯法院随后分析了关于未为克洛达医生制定护理计划的索赔主张。原告主张，若布鲁克斯医生在克洛达医生最后一次就诊后制定更详尽的护理计划，本可避免自杀事件发生。法院首先通过审查该索赔主张的基本标准展开分析。

纽约州法律赋予医师在治疗决策中一定的自由裁量权。医师"仅因专业判断失误而被追究责任的情况不应存在"。这一原则在涉及心理健康治疗的案件中尤为重要，因为精神病学并非精确科学，因此与心理健康治疗及出院相关的决策往往需要权衡一定程度的风险。Gallagher诉Cayuga医疗中心案，57 N.Y.S.3d 544, 547 (上诉分庭2017年)。该保护机制同样适用于认定患者自伤风险较低的判断。Park诉Kovachevich案，982 N.Y.S.2d 75, 81 (上诉分庭2014年)。仅凭"原告方专家可能选择不同治疗方案……不足以构成医疗过失的初步证据"。同上。

法院进一步指出，在纽约州，医生必须对患者进行适当检查并运用其医学判断力。"换言之，若精神健康治疗决策'未达到专业医疗判断标准'或'非经审慎评估所得'，医师可能被追究责任。"Gallagher案，57 N.Y.S.3d 547页（引自Ballek诉Aldana-Bernier案，957 N.Y.S.2d 108, 110页（上诉庭2012年））。

法院指出，合理陪审团无法认定布鲁克斯医生的治疗方案存在严重失误，以至于等同于未履行医疗判断义务。正如原告方专家所承认的，在患者当前无自杀念头的情况下，此类行动方案实属多余。另有无可争议的证据表明，死者曾向布鲁克斯医生表示其自杀念头已消退。法院进一步指出，尽管布鲁克斯医生的记录简略，但仅凭此不足以推断其未实施自称已进行的检查。最后，法院认定原告未能提供专家意见证明护理计划足以阻止克洛达医生自杀。

最后，法院驳回了原告关于布鲁克斯医生未向当局通报的指控。法院指出，正如对第一项指控的裁决所言，《健康保险流通与责任法案》（HIPAA）禁止布鲁克斯医生向当局通报。其中关键在于，布鲁克斯医生基于善意判断认定克洛达医生生命不存在迫在眉睫的威胁——倘若存在此类威胁，HIPAA本会允许布鲁克斯医生向当局通报。《联邦法规》第42卷第164.512(j)(i)条规定："符合适用法律及道德规范的受保护实体，在善意认定使用或披露受保护健康信息符合下列条件时，可进行使用或披露： ……[i]为防止或减轻对个人或公众健康安全造成的严重且迫在眉睫的威胁所必需；且[i]披露对象为能够合理防止或减轻该威胁的人员，包括威胁目标本人。"）。此外，原告未能就因果关系提供专家证据。

经验教训

本案对治疗行为健康障碍的氯胺酮提供者具有警示意义。若仅有一两个事实发生改变，结果可能截然不同。那么，我们能从瓦尔德斯案中汲取哪些教训？其中包含若干启示。

第一课是识别患者的警示信号。首个警示信号出现在克洛达医生不允许布鲁克斯医生与布伦德尔医生沟通时。行为健康治疗不同于躯体疾病治疗——后者通常只需患者就诊一位医生即可获得所有必要的治疗方案。在行为健康领域，患者通常需要药物治疗与心理咨询并行——精神科医生开具药物，心理学家提供心理辅导。所有行为健康服务提供者之间保持沟通至关重要，这能确保患者获得最优治疗方案。在瓦尔德斯案中，当克洛达医生拒绝布鲁克斯医生与布伦德尔医生沟通时，布鲁克斯医生本可选择终止治疗。

第二课涉及医疗服务提供者应做好记录保存工作。瓦尔德斯案中法院特别指出布鲁克斯医生的"病历记录过于简略"。虽然这并未对布鲁克斯医生的辩护产生不利影响，但不难想象在其他情况下，这种情况可能对医疗服务提供者造成极大损害。

第三个要点涉及医疗服务提供者治疗行为健康障碍的能力。在纽约州，医疗事故索赔的首要要素是原告必须证明"治疗发生地适用的医疗护理标准"。为满足该标准，医疗服务提供者应了解其执业地区治疗行为健康障碍的"护理标准"。布鲁克斯医生通过询问自残行为和自杀念头等措施，成功满足了该标准并驳回了原告的索赔。此外，原告方医疗专家未能证明布鲁克斯医生的治疗低于护理标准，这也为其提供了有利条件。

第四课适用于通过远程医疗开具氯胺酮处方的医疗服务提供者。尽管针对氯胺酮这类第三类受控药物存在特定的远程医疗法规，但瓦尔德斯法院指出，根据纽约州法律，医师必须对患者进行规范检查。正如法院所言："若精神健康治疗决策'未达到专业医疗判断标准'或'非审慎评估之结果'，医师可能承担法律责任。" （内部引文省略）。鉴于行为健康治疗的主观性，医疗提供者必须对患者进行"审慎评估"（且如前所述，需对评估过程进行清晰记录）。这显然要求提供者具备行为健康障碍治疗的专业知识。

最后一课涉及"警示义务"。原告的诉求之一是布鲁克斯医生未向当局通报克洛达医生。虽然本案中法院认定此举并非必要，但对于行为健康患者而言，情况未必总是如此。当医疗提供者判断某人可能对自身或他人造成危害时，应采取何种行动？《健康保险流通与责任法案》（HIPAA）允许在特定情形下向当局通报（如前所述）。即便在HIPAA框架下存在争议空间，医疗提供者是宁愿因违反保密义务被起诉，还是因过失杀人罪被起诉？显然，此类情境往往需要专业的法律建议。