تقدم العديد من عيادات الكيتامين في الولايات المتحدة علاجات لمختلف الحالات الصحية السلوكية، بما في ذلك الاكتئاب. ومع ذلك، فإن العديد من مقدمي الرعاية الصحية الذين يعملون في هذه العيادات ليسوا مدربين في مجال الطب النفسي و/أو الاستشارة النفسية. وهناك العديد من القضايا القانونية المرتبطة بهذا النوع من الحالات. ومن بين الأسئلة المطروحة: هل مقدمو الرعاية الصحية غير المدربين في مجال الطب النفسي و/أو الاستشارة النفسية مؤهلون لعلاج الاضطرابات الصحية السلوكية باستخدام الكيتامين؟ والإجابة على هذا السؤال ليست واضحة دائمًا.
في قرار صدر مؤخرًا عن محكمة المقاطعة الأمريكية للمنطقة الجنوبية من نيويورك، واجهت المحكمة مهمة البت في دعاوى تتعلق بسوء الممارسة الطبية مرفوعة ضد طبيب وعيادته، ناجمة عن وفاة أحد المرضى. ريكارد فالديس ضد غلين ز. بروكس، دكتور في الطب وآخرين، 19-cv-617 (JGK) (2019) (رأي مذكرة وأمر). ورغم أن المحكمة وجدت أن الدكتور بروكس وعيادته غير مسؤولين عن سوء الممارسة، إلا أن هناك عدة دروس يمكن استخلاصها من هذه القضية.
حقائق
كان الدكتور كلودا، المتوفى في هذه القضية، طبيباً يعاني من الاكتئاب. وعلى مدى سنوات عديدة، كان الدكتور كلودا يتردد على الدكتور بريندل، وهو طبيب نفسي. ورغم أن الدكتور كلودا قد وصفت له مضادات الاكتئاب في الماضي، إلا أنها لم تكن ذات تأثير يذكر عليه.
قام الدكتور بروكس، مؤسس مركز «كيتامين إنفوجنز» والطبيب الوحيد العامل فيه، بتقديم حقن الكيتامين للمرضى الذين يعانون من الاكتئاب المقاوم للعلاج. الكيتامين معتمد في الولايات المتحدة كمخدر عام، لكنه لم يخضع لتجارب صارمة من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) فيما يتعلق باستخدامات أخرى (مثل علاج الاكتئاب). ورغم وجود دراسات حول استخدام الكيتامين في علاج اضطرابات مختلفة، إلا أن أياً منها لا يرقى إلى مستوى الدقة التي تتميز بها التجارب السريرية العشوائية المضبوطة.
في يوليو 2016، تواصل الدكتور كلودا مع الدكتور بروكس بشأن تلقي علاجات بالكيتامين. أبلغ الدكتور كلودا الدكتور بروكس أنه كان لديه أفكار انتحارية في الماضي، على الرغم من أن هذه الأفكار لم تكن موجودة عندما بدأ الدكتور كلودا العلاج مع الدكتور بروكس. سعى الدكتور كلودا للحصول على العلاج من الدكتور بروكس لمنع ظهور أفكار انتحارية في المستقبل. ومع ذلك، والأهم من ذلك بالنسبة لهذه القضية، أن الدكتور كلودا "منع الدكتور بروكس صراحةً من الاتصال بالدكتور بريندل".
ورغم أن الدكتور كلودا أفاد بأن رد فعله الفوري على حقن الكيتامين كان «متباينًا» في أحسن الأحوال، إلا أنه بحلول نهاية الجلسة العلاجية الأولى، لاحظ الدكتور كلودا تحسنًا ملحوظًا في حالته المزاجية. وأوصى الدكتور بروكس بأن يعود الدكتور كلودا لتلقي جرعات معززة إذا تلاشى هذا التحسن بمرور الوقت.
في يناير 2017، زار الدكتور كلودا الدكتور بريندل. ووفقًا لملاحظات العلاج التي دوّنها الدكتور بريندل، كان الدكتور كلودا قد «عاد إلى حالته المزمنة المعتادة» على الرغم من «نظام العلاج الجديد» الذي يتبعه. ومع ذلك، خلص الدكتور بريندل إلى أن الدكتور كلودا كان «مستقرًا» ولا يمثل «أي خطر حاد». كما أبلغ الدكتور بريندل زوج الدكتور كلودا أن الدكتور كلودا يبدو سعيدًا.
بعد بضعة أيام من موعده مع الدكتور بريندل، اتصل الدكتور كلودا بالدكتور بروكس عدة مرات، وقام الدكتور بروكس بمقابلة الدكتور كلودا في اليوم نفسه. وأدلى الدكتور بروكس بشهادته في جلسة الاستجواب بأن الدكتور كلودا قد ذكر عبر الهاتف أنه «مرّ بيومين صعبين. كانت الأمور قد تحسنت، لكنه أراد الحضور للتأكد من أنه سيسيطر على الوضع." عندما التقى الدكتور كلودا بالدكتور بروكس، أخبره أنه راودته أفكار انتحارية خلال عطلة نهاية الأسبوع، على الرغم من أنها قد خفت منذ ذلك الحين. كان الدكتور كلودا يأمل في وقف أي أفكار انتحارية مستقبلية. خلال هذه الزيارة، استفسر الدكتور بروكس عما إذا كان لدى الدكتور كلودا أي خطط محددة للانتحار أو ما إذا كان يمتلك أسلحة في المنزل. نفى الدكتور كلودا كلا السؤالين. ومع ذلك، اعترف الدكتور كلودا بأنه بدأ في إعداد الوصفات الطبية ومذكرات التحويل لمرضاه. خلال الموعد، أصبح الدكتور بروكس "مقتنعًا بأن الدكتور كلودا لم يكن في خطر وشيك بأي إيذاء لنفسه". لم يلاحظ زوج الدكتور كلودا أي شيء غير طبيعي في يوم موعد الدكتور بروكس واليوم التالي للموعد.
لسوء الحظ، في 2 فبراير 2017، أقدم الدكتور كلودا على الانتحار. بعد ذلك، رفع زوج الدكتور كلودا دعوى قضائية ضد الدكتور بروكس وعيادته، متهمًا إياه بالإهمال، وعدم الحصول على موافقة مستنيرة، وعدم الإبلاغ عن الأفكار الانتحارية، والقتل الخطأ، وفقدان العشرة الزوجية. بعد اكتشاف الأدلة، تقدم الدكتور بروكس وعيادته بطلب للحصول على حكم مستعجل بشأن المطالبات المعلقة. وافقت المحكمة على طلب الدكتور بروكس بالحكم المستعجل، مما أدى إلى إنهاء القضية.
القانون
وكما أشارت محكمة فالديس، فإن إثبات دعوى سوء الممارسة المهنية في نيويورك يتطلب من المدعي أن يثبت ما يلي:
"... (1) معيار الرعاية السائد في المنطقة التي جرى فيها العلاج، (2) أن المدعى عليه قد خالف معيار الرعاية هذا، و(3) أن مخالفة المعيار كانت السبب المباشر للضرر." قضية نيكولز ضد ستامر، 854 N.Y.S.2d 220، 221-22 (دائرة الاستئناف 2008) (تم حذف المراجع). يدعي المدعي وجود ثلاثة انحرافات عن معيار الرعاية: (أ) عدم التواصل والتنسيق بشأن العلاج مع الدكتور بريندل؛ (ب) عدم وضع خطة عمل للسلامة؛ و(ج) عدم إبلاغ السلطات بأفكار الدكتور كلودا الانتحارية.
فيما يتعلق بالادعاء الأول – عدم التواصل مع الدكتور بريندل – سرعان ما رفضت المحكمة هذا الادعاء استنادًا إلى سببين. أولاً، بموجب قانون نقل التأمين الصحي والمساءلة لعام 1996 («HIPAA») ، لم يكن الدكتور بروكس مخولاً بالتحدث إلى الدكتور بريندل. ولا تسمح لوائح HIPAA لمقدم الخدمة بالتواصل مع أطراف ثالثة دون موافقة المريض إلا في ظروف محدودة، وهي ظروف لم تنطبق في هذه القضية. ثانياً، لم يتمكن المدعي من إثبات وجود علاقة سببية، وهو عنصر أساسي في دعوى سوء الممارسة الطبية. يتطلب قانون نيويورك من المدعي تقديم شهادة خبير. وكما أشارت المحكمة، "...اعترف خبير المدعي، الدكتور ريتمان، أنه حتى لو كان المدعى عليه قد تواصل مع الدكتور بريندل، فإنه من "المستحيل معرفة" ما إذا كان ذلك سيمنع الانتحار أم لا."
ثم قامت محكمة فالديس بتحليل الدعوى المتعلقة بعدم وضع خطة رعاية للدكتور كلودا. وادعى المدعي أنه لو كان الدكتور بروكس قد وضع خطة رعاية أكثر شمولاً عقب الزيارة الأخيرة التي قام بها الدكتور كلودا إلى عيادته، لربما كان من الممكن تجنب حادثة الانتحار. وبدأت المحكمة تحليلها باستعراض المعايير الأساسية المتعلقة بهذه الدعوى.
يمنح قانون نيويورك الأطباء حرية التصرف في اتخاذ قرارات الرعاية. «لا يجوز تحميل الطبيب المسؤولية عن مجرد خطأ في التقدير المهني». وتكتسب هذه القاعدة أهمية خاصة في القضايا المتعلقة بالعلاج النفسي، نظراً لأن الطب النفسي ليس علماً دقيقاً، وبالتالي فإن القرارات المتعلقة بالعلاج النفسي وإخراج المريض من المستشفى غالباً ما تنطوي على قدر من المخاطرة المحسوبة. قضية غالاغر ضد مركز كايوجا الطبي، 57 N.Y.S.3d 544، 547 (قسم الاستئناف 2017). ويمتد هذا الحماية إلى تحديد أنه من غير المرجح أن يؤذي المريض نفسه. قضية بارك ضد كوفاشيفيتش، 982 N.Y.S.2d 75، 81 (قسم الاستئناف 2014). إن مجرد حقيقة أن "خبير المدعي قد يكون اختار مسارًا علاجيًا مختلفًا ... لا يكفي لإثبات قضية سوء ممارسة طبية ظاهرة الوجاهة." المرجع نفسه.
وأشارت المحكمة بعد ذلك إلى أنه يتعين على الأطباء في نيويورك فحص المريض بشكل سليم وممارسة تقديرهم الطبي. "بعبارة أخرى، قد يُحمَّل الطبيب المسؤولية إذا كان قرار العلاج النفسي 'أقل من كونه قرارًا طبيًّا مهنيًّا' أو 'لم يكن نتيجة تقييم دقيقٍ'." Gallagher، 57 N.Y.S.3d في 547 (مقتبس من Ballek v. Aldana-Bernier، 957 N.Y.S.2d 108، 110 (App. Div. 2012)).
وأشارت المحكمة إلى أنه لا يمكن لهيئة محلفين عاقلة أن تخلص إلى أن خطة العلاج التي وضعها الدكتور بروكس كانت خاطئة إلى درجة تجعلها تعادل إخلالاً بممارسة الحس الطبي. وكما أقر خبير المدعي، فإنه في حالة عدم وجود أفكار انتحارية حالية، فإن مثل هذه الخطة العلاجية لم تكن ضرورية. كما كانت هناك أدلة لا جدال فيها على أن المتوفى أخبر الدكتور بروكس بأن أفكاره الانتحارية قد خفت. وواصلت المحكمة ملاحظة أنه على الرغم من أن ملاحظات الدكتور بروكس كانت قليلة، فإن ذلك وحده لا يكفي لاستنتاج أن الدكتور بروكس لم يقم بالفحص الذي يدعي أنه أجراه. وأخيراً، ذكرت المحكمة أن المدعي لم يقدم آراء خبراء تفيد بأن خطة الرعاية كانت كافية لمنع انتحار الدكتور كلودا.
وأخيرًا، رفضت المحكمة ادعاء المدعي بأن الدكتور بروكس لم يقم بإخطار السلطات. وأشارت المحكمة، كما فعلت مع الادعاء الأول، إلى أن قانون HIPAA منع الدكتور بروكس من إخطار السلطات. ومن بين أمور أخرى، توصل الدكتور بروكس، بحسن نية، إلى أنه لم يكن هناك تهديد وشيك لحياة الدكتور كلودا – ولو كان هناك تهديد وشيك، لسمح قانون HIPAA للدكتور بروكس بإخطار السلطات. 42 CFR § 164.512(j)(i) ("يجوز للكيان المشمول، بما يتوافق مع القانون المعمول به ومعايير السلوك الأخلاقي، استخدام أو الكشف عن المعلومات الصحية المحمية، إذا كان الكيان المشمول يعتقد، بحسن نية، أن الاستخدام أو الكشف: ... ضرورياً لمنع أو تخفيف تهديد خطير ووشيك لصحة أو سلامة شخص أو الجمهور؛ وأن يكون ذلك لشخص أو أشخاص قادرين بشكل معقول على منع أو تخفيف التهديد، بما في ذلك هدف التهديد."). علاوة على ذلك، لم يقدم المدعي أدلة خبراء بشأن السببية.
الدروس المستفادة
تُعد هذه القضية عبرة لمقدمي خدمات الكيتامين الذين يعالجون الاضطرابات النفسية والسلوكية. ولو تغيرت حقيقة واحدة أو اثنتان فقط، لكان من الممكن أن تكون النتيجة مختلفة تمامًا. إذن، ما الذي يمكننا أن نتعلمه من قضية فالديس؟ هناك عدة دروس مستفادة.
الدرس الأول هو البحث عن العلامات التحذيرية لدى المريض. ظهرت أول علامة تحذيرية عندما رفض الدكتور كلودا السماح للدكتور بروكس بالتواصل مع الدكتور بريندل. فالعلاج في مجال الصحة السلوكية يختلف عن علاج الأمراض الطبية، حيث يمكن للمريض في كثير من الأحيان زيارة طبيب واحد والحصول على جميع العلاجات التي يحتاجها للشفاء من مرض ما. في مجال الصحة السلوكية، من الشائع أن يتلقى المرضى استشارات بالإضافة إلى العلاجات الدوائية – حيث يصف الأطباء النفسيون الأدوية ويقدم علماء النفس الاستشارات. من الأهمية بمكان أن يتواصل جميع مقدمي الرعاية الصحية السلوكية مع بعضهم البعض لضمان حصول المريض على الرعاية المثلى. في قضية فالديس، كان بإمكان الدكتور بروكس رفض العلاج عندما رفض الدكتور كلودا السماح للدكتور بروكس بالتواصل مع الدكتور بريندل.
الدرس الثاني يتعلق بأهمية حفظ السجلات بشكل سليم بالنسبة لمقدمي الخدمات الطبية. فقد أشارت المحكمة في قضية «فالديس» على وجه التحديد إلى أن «ملاحظات الدكتور بروكس كانت قليلة». ورغم أن هذا الأمر لم يؤثر سلبًا على دفاع الدكتور بروكس، إلا أنه من السهل أن ندرك كيف يمكن أن يكون ذلك ضارًا للغاية بمقدم الخدمة في حالات أخرى.
يتعلق الدرس الثالث بكفاءة مقدم الخدمة في علاج الاضطرابات النفسية والسلوكية. في نيويورك، يتمثل العنصر الأول في دعوى سوء الممارسة الطبية في وجوب إثبات المدعي لـ«معيار الرعاية السائد في المنطقة التي جرى فيها العلاج». ولتلبية هذا المعيار، يجب أن يعرف مقدم الخدمة "معيار الرعاية" لعلاج الاضطرابات الصحية السلوكية في المنطقة التي يمارس فيها عمله. وقد تمكن الدكتور بروكس من تلبية هذا المعيار في دحض الدعاوى التي رفعها المدعي. ومن بين أمور أخرى، استفسر عن إيذاء النفس والأفكار الانتحارية. كما كان الدكتور بروكس محظوظًا لأن الخبير الطبي للمدعي لم يستطع إبداء رأي مفاده أن علاجات الدكتور بروكس كانت أقل من معيار الرعاية.
الدرس الرابع ينطبق على مقدمي الخدمات الذين يصفون الكيتامين عبر الرعاية الصحية عن بُعد. ورغم وجود قوانين محددة بشأن الرعاية الصحية عن بُعد للأدوية المدرجة في الجدول 3، مثل الكيتامين، فقد أشارت محكمة فالديس إلى أنه بموجب قانون نيويورك، يجب على الطبيب فحص مرضاه بشكل سليم. وكما ذكرت المحكمة، «... قد يتحمل الطبيب المسؤولية القانونية إذا كان قرار العلاج النفسي ‘أقل من كونه قرارًا طبيًا مهنيًا’ أو ‘لم يكن نتاج تقييم دقيق’». (تم حذف الاقتباسات الداخلية). ونظراً للطبيعة الذاتية لعلاجات الصحة السلوكية، من الضروري أن يقوم مقدم الخدمة بـ "تقييم دقيق" للمريض (وكما هو مذكور أعلاه، تدوين ملاحظات واضحة حول هذا التقييم). وهذا يتطلب بطبيعة الحال أن يكون مقدم الخدمة على دراية بعلاج الاضطرابات الصحية السلوكية.
يتعلق الدرس الأخير بـ«واجب التحذير». كان أحد ادعاءات المدعي أن الدكتور بروكس لم يُبلغ السلطات بشأن الدكتور كلودا. ورغم أن المحكمة قررت في هذه القضية أن ذلك لم يكن ضروريًا، فإن الأمر لن يكون كذلك دائمًا مع مرضى الصحة السلوكية. في الحالات التي يقرر فيها مقدم الرعاية الصحية أن شخصًا ما يشكل خطرًا محتملاً على نفسه أو على الآخرين، ماذا يجب أن يفعل مقدم الرعاية الصحية؟ يسمح قانون HIPAA بإخطار السلطات في ظروف معينة (كما هو مذكور أعلاه). وحتى لو كان الأمر صعبًا بموجب قانون HIPAA، فهل يفضل مقدم الرعاية الصحية أن يُقاضى بتهمة خرق السرية أو القتل غير العمد بسبب الإهمال؟ بالتأكيد، غالبًا ما تكون هناك حاجة إلى مشورة قانونية جيدة في هذه المواقف.
الخلاصة
تُعد قضية فالديس حالة مؤسفة تساعد في تسليط الضوء على المخاطر التي يواجهها المقدمون الذين يعالجون الاضطرابات النفسية باستخدام الكيتامين. ويجب على أي مقدم يقدم مثل هذه العلاجات أن يكون على دراية بالاضطرابات النفسية وبروتوكولات العلاج السليمة. ومن الناحية المثالية، ينبغي أن يتلقى هؤلاء المرضى مجموعة كاملة من العلاجات النفسية، حيث يتواصل المقدمون فيما بينهم بشأن حالة المريض. وإلا، فليس من الصعب أن نرى كيف يمكن لمقدم الرعاية أن يقع في شرك دعوى قضائية تتعلق بسوء الممارسة.
