氯胺酮远程医疗的新进展

过去一年多来，我多次撰文指出，当新冠肺炎公共卫生紧急状态（PHE）宣告终结时，氯胺酮远程医疗行业将面临残酷的现实冲击。我最近一篇题为《氯胺酮远程医疗的坏消息》的文章，曾预言随着PHE宣告即将终止，该行业将面临重大震荡。然而美国缉毒局（DEA）刚刚撤回了关于永久性远程医疗灵活政策的提案，这意味着我预见的许多情况可能不会发生——这对氯胺酮远程医疗行业无疑是利好消息。下面我将详细解读这些政策条款。

首先，我将简要说明导致当前局面的背景。这些内容摘自我们先前关于氯胺酮远程医疗的帖子，相关链接已置于本文顶部及底部。无论如何，一项名为《瑞安·海特法案》（RHA）的联邦法律要求医生在开具管制药物处方前必须与患者进行面诊。该法案旨在限制通过网络向未知第三方发放管制药物。在公共卫生紧急状态（PHE）宣告期间，RHA的强制要求曾被暂停，该紧急状态将于2023年3月11日前后终止。

各州氯胺酮合法性

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需要明确的是，RHA不仅涉及氯胺酮，还涵盖所有管制药物。在新冠疫情期间，远程医疗服务对居住在医疗资源匮乏地区或难以获得医疗服务的群体具有显著益处，这已得到充分验证。因此，众多团体向联邦政府请愿，要求永久放宽RHA的限制条款。鉴于国会普遍缺乏立法效力，这项政策似乎难以改变——至少在公共卫生紧急状态宣告即将到期前难以实现。但美国缉毒局（DEA）的拟议规则正试图突破这一困境……不过存在若干限制条件。

关于这项规则本身，需要深入探讨的内容很多。美国缉毒局的规则制定文件长达60多页，因此今天我们无法面面俱到。但以下是拟议规则中的几个重点：

最值得注意的是，该规定将允许位于美国各州或属地、且持有有效美国缉毒局（DEA）注册资格的执业医师，通过远程医疗开具第三类至第五类管制药物处方。氯胺酮属于第三类麻醉药品，因此只要符合其他规定要求，提供氯胺酮远程诊疗服务的诊所可获准继续运营。需特别注意的是，除非适用例外情况，远程医疗健康法案（RHA）仍要求必须先进行面对面诊疗。例外情形包括：(1) 执业医师首先收到其他医疗从业者发出的合格远程医疗转诊，且该转诊医师已先行完成面对面医学评估； (2) 执业医师受雇于退伍军人事务部（DVA），且患者曾接受过其他DVA医师的现场医学评估；或(iii) 执业医师在公共卫生紧急状态宣告期间已建立远程医疗关系（此项存在重大限制，详见下文说明）。

关于在新冠疫情期间建立的医患关系，其认定标准自然存在诸多限制。该规定适用于以下情形：在公共卫生紧急状态宣告期间，执业医师虽未进行面诊评估，但通过远程医疗开具了管制药物处方。关键在于，该规定仅适用于"自规则最终生效之日或公共卫生紧急状态宣告终止之日（以较晚者为准）起不超过180天"的情况。

处方医师可通过远程医疗开具最多30天的管制药物处方。但此限制不适用于公共卫生紧急状态宣告关系或退伍军人事务部关系。若涉及医疗评估，该例外条款亦不适用。对于不提供长期处方或给药服务的酮胺远程诊疗机构，此项规定影响有限。但所有酮胺远程医疗服务提供者均需熟悉相关处方限制条款。

其中一项限制是，处方医师必须先查阅患者所在州的处方药物监测计划（PDMP）数据。若医师无法获取PDMP数据，处方供应量将限制在7天内，直至该数据可获取。开具处方的医师需在处方正面注明系通过远程医疗开具。无论是提供远程医疗服务的医师，还是转诊医师，均须保存并维护相关记录，包括当前患者信息及医师开具的管制药物信息。对于提供远程医疗服务的医师，这些记录须存放在其持有美国缉毒署（DEA）注册证的地点（若医师持有多个注册证，可指定单一地点集中存储）。

另一项关键规定是，处方开具流程本身存在时间限制。若执业医师在首次开具处方后30天内未进行合格的医学评估（可包含在第三方——美国缉毒局注册医师在场情况下进行的评估），则不得继续开具远程医疗处方。同样，针对COVID-19或退伍军人事务部（DVA）关系患者存在豁免条款。

请同时注意，"远程医疗实践"这一术语要求从业者同时遵守州法和联邦法律。正如我们此前预测的那样，即使联邦政府为远程医疗企业扫清障碍，这些企业仍需遵循州法律。而各州法律对允许范围的规定差异极大。不过普遍存在的是各州均要求执业者持有执照，因此我们预计氯胺酮远程医疗公司无法在其医师未获执照的州开展业务。此外，若州法律与美国缉毒署（DEA）的法规存在差异，两者协调统一可能需要相当长时间——甚至可能永远无法达成一致。

最后，我们来谈谈程序问题。美国缉毒局（DEA）于2023年2月24日发布了该规定。接下来将有为期30天的公众意见征询期（因此，任何对氯胺酮远程医疗感兴趣的人士若有意见，都将有短暂的提交窗口期）。随后DEA需审议公众意见，可能重新评估或修改规则。该规则能否生效尚无定论，更遑论以现行形式生效。鉴于公共卫生紧急状态宣言必将在规则最终确定前终止，届时将出现过渡期——关于如何延续新冠疫情期间建立的医疗合作关系，届时将缺乏明确指导方针。