在之前的文章中，我们讨论了联邦反回扣法（以下简称“AKS”）及其对氯胺酮诊所的影响。简而言之，联邦AKS禁止任何人在联邦政府医疗支付计划（例如Medicare、Medicaid、VA等）作为付款方的情况下，因转诊患者而支付或收取任何有价值的报酬。《美国法典》第42编第1320a–7b条。 尽管在此类情况下适用许多“安全港”条款，但一个根本性问题是：根据《反回扣法》，何谓“转诊”？为解答并阐明这一问题，2020年，美国第七巡回上诉法院就“Stop Illinois Health Care Fraud, LLC 诉 Sayeed”案（案号：12-cv-09306）作出了裁决。
背景
“制止伊利诺伊州医疗保健欺诈有限责任公司”（以下简称“原告”）针对“管理原则公司”（以下简称“MPI”）及其部分关联方——包括其所有者兼经理阿西夫·萨伊德医学博士（以下简称“萨伊德博士”）——以及“伊利诺伊州医疗保健联盟”（以下简称“HCI”，与MPI和萨伊德博士合称“被告”）提起了一项“吹哨人”诉讼。原告指控被告存在违反《反回扣法》（AKS）的非法转诊行为，并由此推断其违反了联邦及州《虚假索赔法》（“FCA”）。经法官独任审理后，联邦地区法院认定被告未违反上述法律。
HCI 是一家与伊利诺伊州老龄事务部签订合同的组织，负责协调面向低收入老年人的服务，以帮助他们居家养老，避免入住养老院。HCI 有时会将需要居家服务的客户转介给 MPI 旗下的两家公司。原告依据州和联邦《反欺诈法》（FCA）提出了诉讼请求。由于美国政府和伊利诺伊州政府均未介入此项“吹哨人”诉讼，因此由原告负责推进本案。
重要事实包括：
诉状称，MPI与HCI之间存在合同关系，MPI向HCI支付了数额巨大的礼品卡，以此换取获取HCI员工在入户评估期间收集的客户详细信息的权利。MPI利用这些信息，致电符合Medicare参保资格的老年人，向其推销其旗下两家家庭保健公司的服务。诉状指控，MPI向HCI支付的款项违反了[AKS]。
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庭审证词主要集中在……一份2010年的《管理服务协议》（“MSA”）上，根据该协议，MPI每月向HCI支付5,000美元。由于[MSA]本身表述含糊，HCI向MPI支付费用所对应的具体工作内容成为了热议话题。HCI唯一明确的义务是“协助MPI管理案件管理项目，并任命人员担任助理经理”。 就HCI方面而言，其助理经理必须“投入足够的时间履行所有分配的职责”，并“定期提交书面活动报告”。正如原告在开庭陈述中所阐述的那样，其主张是：这份措辞含糊的[MSA]是一份虚假合同，旨在掩盖因转介患者而提供的回扣。
赛义德博士进一步作证称，MSA的成立源于HCI需要财务援助，而MPI正试图成为一家负责式医疗组织（ACO），该组织要求其患者中至少有5,000名联邦医疗保险（Medicare）受益人。
根据《医疗服务协议》（MSA），HCI必须履行两项义务：（1）允许MPI查阅个案工作者在评估客户时填写的详细表格；（2）向MPI说明其如何协调医疗服务。萨伊德博士的证词表明，他的公司确实利用从HCI档案中获取的信息来招揽和吸引新患者。萨伊德博士将查阅HCI记录称为“数据挖掘”。
一审法院在审理结束后发布了一份简短的书面裁定，认定原告未能履行举证责任。该裁定未就许多有争议的实质性问题进行详细说明，因此给上诉法院留下了许多未解之谜。
上诉法院的分析
最终，上诉法院必须裁定联邦《反不正当竞争法》（AKS）中“推荐”一词的含义。原告主张，MPI根据《服务协议》（MSA）所支付的款项旨在获取HCI文件中的客户信息，而其随后正是利用这些信息进行推销电话。因此，原告声称这实际上构成了一种推荐。
在第七巡回上诉法院此前的一项具有里程碑意义的判决——《美国诉帕特尔案》（United States v. Patel, 778 F.3d 607 (7th Cir. 2015)）中，法院同样就《反敲诈勒索法》（AKS）中“推荐”一词的定义进行了裁决。正如上诉法院在其《帕特尔案》判决中所指出的：
我们解释道，转诊的核心特征在于医生“促成或批准”了患者对医疗服务提供者的选择。医生处于患者与其所选医疗服务提供者之间，因为获得相关服务必须经过医生的批准，而且“行使这种把关作用是医生将患者转诊至特定医疗服务提供者的一种方式”。 在得出这一结论时，我们指出，本院的裁决与国会通过《反欺诈法》（AKS）所确立的广泛目标——即防止联邦医疗保险和医疗补助计划欺诈以及保护患者选择权——是一致的。（内部引文省略。）
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帕特尔关于医生在批准患者接受服务时即向家庭医疗保健提供者“转诊”患者的裁决，并不直接适用于本案——本案涉及的并非把关医生，而是一个不具备认证权限的组织（即本案中的HCI）。 本案应汲取的启示在于：《反回扣法》（AKS）中“转介”的定义范围广泛，既涵盖将患者与服务提供者直接联系起来的途径，也包括间接联系的方式。其内涵不仅限于明确的推荐，还包括更为隐晦的安排。且相关审查应着眼于实质而非形式，属于实务层面的判断。
上述内容为上诉法院就此案作出的裁决奠定了基础。上诉法院从地区法院的裁定中推断（鉴于该裁定未作详细说明），地区法院可能采用了范围更窄的“移交”定义，这与帕特尔案的判决结论不符。上诉法院指出，如果地区法院采用了帕特尔案的标准，那么本案的裁决结果将难以定论。
此外，地区法院的裁决中并未提及任何证据表明MPI利用对HCI文件的访问权限来招揽和获取患者，尽管关于这一点的证词相当充分且毫无歧义。正如上诉法院所指出的，“对这一安排的实际分析可以（但或许不能必然）得出其构成转诊的结论。” 鉴于存在太多不确定性，上诉法院撤销了地区法院的裁定，并将案件发回重审。
要点与经验教训
在医疗保健领域，“转诊”一词的定义至关重要。它可能对联邦和州的《反回扣法》（AKS）以及联邦和州的《反欺诈法》（FCA）产生影响。虽然本案的裁决确实颇具争议，但它也有助于阐明法院如何看待这一问题。其中一些重要的启示包括：
- 《婚姻和解协议》（MSA）必须措辞明确，并清晰列明各方的义务。正如上诉法院所指出的，本案中的《婚姻和解协议》表述含糊不清。任何一方都不希望达成一份表述含糊的协议，因为这会导致对协议的解释以及各方意图产生争议。
- 每当涉及《反欺诈法》（AKS）或其他任何联邦反欺诈和反滥用法律的问题时，必须审视该安排是否违反或挫败了这些法律的立法目的。上诉法院指出：“我们注意到，我们在[帕特尔案]中的裁决与国会通过[《反欺诈法》]所确立的广泛目标——即防止‘联邦医疗保险’和‘医疗补助’欺诈以及保护患者选择权——是一致的。” 因此，在审查此类问题时，务必牢记联邦反欺诈和滥用法律的双重目标——（a）防止医疗保健服务的过度使用，以及（b）防止提供不必要的服务，这两者都可能导致医疗质量下降并给联邦政府带来过高成本。
- 每当发生违反《反垄断法》（AKS）的情况时，几乎必然会引发《反欺诈法》（FCA）索赔。这两者可谓密不可分。
- 再次引用上诉法院的观点：“应汲取的教训是，《反回扣法》（AKS）中‘转诊’的定义非常宽泛，既涵盖将患者与医疗服务提供者直接联系起来的途径，也涵盖间接联系的途径。其范围不仅限于明确的推荐，还包括更隐晦的安排。而且，相关审查应着眼于实质而非形式。” 这确实是本案的核心所在。“转诊”一词的含义本就非常宽泛，而这一问题很容易被忽视。诚然，就本案而言，乍一看很难看出该安排如何构成“转诊”安排。但仔细研读上诉法院的推理后，情况就清晰多了。
《安非他明管制法》（AKS）是一部规定了刑事处罚的刑事法规。因此，理解《安非他明管制法》及其所有细微之处至关重要——这绝非易事。任何接受联邦医疗保险（Medicare）或其他联邦医疗保健计划报销的氯胺酮诊所，都必须了解这些问题，以避免（除其他后果外）刑事处罚。
