Hay estados que son más propicios que otros para llevar a cabo proyectos lucrativos relacionados con la ketamina. Tanto si eres un médico que desea abrir una clínica en este ámbito, como si eres un particular o una entidad externa que busca financiar o gestionar este tipo de actividad, debes estar atento a los estados con regímenes estrictos de práctica corporativa de la medicina («CPOM»), ya que estos pueden obstaculizar las relaciones comerciales directas entre médicos y terceros que no sean profesionales sanitarios titulados. Encabezando nuestra lista de estados con CPOM estrictos se encuentran, sin ningún orden en particular, Nueva York, el estado de Washington y Texas. California también merece una mención especial. A continuación analizaremos las restricciones de CPOM de cada estado.
En primer lugar, la Asociación Médica de Estados Unidos ofrece un resumen general muy claro de lo que representa el CPOM:
La doctrina de la práctica de la medicina por parte de las empresas prohíbe a estas ejercer la medicina o contratar a un médico para que preste servicios médicos profesionales. Esta doctrina se deriva de las leyes estatales sobre el ejercicio de la medicina y se basa en una serie de consideraciones de orden público, tales como: (1) permitir que las empresas ejerzan la medicina o contraten a médicos daría lugar a la comercialización del ejercicio de la medicina; (2) la obligación de una empresa para con sus accionistas podría no coincidir con la obligación de un médico para con sus pacientes; y (3) la contratación de un médico por parte de una empresa podría interferir en el criterio médico independiente del médico. Aunque la mayoría de los estados prohíben el ejercicio de la medicina por parte de sociedades, casi todos los estados cuentan con amplias excepciones, como en el caso de las sociedades profesionales y la contratación de médicos por parte de determinadas entidades sanitarias.
En el ámbito de la ketamina, solemos recibir consultas de clientes potenciales que desean gestionar, financiar, desarrollar o comercializar la práctica de infusiones de ketamina para usos no indicados en la ficha técnica de un médico. Por lo general, a esta entidad gestora se la denomina «Organización de Servicios de Gestión» (MSO, por sus siglas en inglés). Estas futuras MSO suelen presentar hojas de términos en las que se detallan transacciones propuestas que incumplen por completo el Código de Prácticas Médicas (CPOM) del estado en el que se encuentra la consulta del médico. En concreto, una hoja de términos contemplará la adquisición por parte de la empresa de participaciones en la sociedad profesional del médico («PC») o en una entidad profesional equivalente. La mayoría de estas empresas se sorprenden inicialmente al conocer el CPOM, ya que normalmente no están muy versadas en la legislación sanitaria de EE. UU., aunque sean muy buenas lanzando empresas en diversos sectores.
Una vez explicadas las complejidades generales que plantea el CPOM, la siguiente pregunta (tras el pedido de reformar las condiciones contractuales que infringen el CPOM) es: «¿cuáles son los mejores estados para el CPOM?». Es posible que no exista un estado «óptimo» en lo que respecta al CPOM, principalmente porque, en cualquier caso, se aplicarán otras leyes sanitarias locales que lo sustituirán y que son igual de onerosas. Sin embargo, las cuestiones más sencillas en este momento son: (1) ¿qué estados tienen muy poco margen de maniobra a la hora de implementar el modelode «PC favorable», y (2) ¿en qué estados los tribunales y/o el Fiscal General hacen cumplir el CPOM de forma habitual?
En nuestra opinión, estos son los estados con las normas CPOM más estrictas, en orden descendente:
Nueva York
Nueva York figura en la lista debido a que sus leyes, reglamentos y jurisprudencia se combinan para crear un marco muy estricto en materia de CPOM, en el que las empresas no médicas solo pueden prestar un número muy limitado de servicios y recursos administrativos a los médicos y a sus consultorios. Los casos más conocidos en Nueva York, que sirven como ejemplos claros de lo que no se debe hacer, son los Carothers y Aspen Delta Management ; básicamente, cualquier combinación de servicios de una MSO que pueda equivaler a un «control extenso» sobre una práctica médica va a meter a las partes en un buen lío, incluyendo la duración, la contraprestación, el valor de mercado justo, los derechos de rescisión y la autoridad de supervisión empresarial. Además, mientras que una MSO podría intentar normalmente vincular a una sociedad profesional, a través de un acuerdo de servicios de gestión, mediante medidas como restricciones sobre las acciones, dichos acuerdos o cláusulas no están permitidos en Nueva York debido a la CPOM, y las partes deben tener mucho cuidado al redactar cláusulas como las de no competencia de los médicos, que podrían interpretarse como una violación de la CPOM.
Washington
Sorprendentemente, Washington figura en la lista, ya que en este estado se ha producido un resurgimiento y una ampliación de su doctrina CPOM a través de la jurisprudencia reciente. Teniendo en cuenta ciertas resoluciones no publicadas, parece que en el estado de Washington, salvo funciones muy limitadas de secretaría y gestión administrativa, las empresas que no son proveedores de atención sanitaria no pueden hacer mucho más por una consulta o clínica sin infringir las leyes CPOM de Washington, que son algo vagas y amplias. En algunos de los casos que nos ocupan, servicios como la gestión de las cuentas bancarias de la consulta, la prestación de servicios de asesoramiento administrativo o de gestión, o la obtención de un poder notarial para la consulta con fines estrictamente administrativos, infringen la CPOM. Y, por supuesto, no se permite ningún tipo de reparto de honorarios entre el médico y cualquier empresa o persona externa.
Texas
La doctrina CPOM en Texas se asemeja a la de Nueva York en el sentido de que cualquier tipo de dirección o control sobre la práctica por parte de una persona que no sea médico puede infringir la ley. La jurisprudencia de Texas también ha dejado claro que ningún conjunto concreto de hechos relativos a la relación entre un médico y una empresa o persona no médica dicta, ni establece una línea clara sobre, lo que infringe la CPOM de Texas. Lo que los tribunales analizan es si un médico ha cedido demasiado control sobre su práctica a personas que no son médicos. Los servicios y la remuneración de las MSO que infringen la CPOM en Texas incluyen, entre otros: (a) ciertos niveles de participación en los beneficios basados en los servicios prestados por la MSO y el control de la PC por parte de la MSO; (b) la capacidad de la MSO para celebrar acuerdos con terceros en nombre de la PC; y (c) la capacidad de la MSO para seleccionar el personal médico de la PC con el que trabaja el médico. La conclusión en Texas es que los tribunales examinarán minuciosamente los MSA para determinar si el PC/médico conserva un control adecuado sobre los aspectos médicos de la consulta, lo cual puede extenderse fácilmente a los aspectos administrativos por parte de una MSO que no sea consciente de ello.
California
California merece una mención especial porque sigue siendo un estado con una normativa CPOM relativamente estricta, tal y como ya comenté aquí. Una notable excepción es que los médicos, en determinadas circunstancias, pueden pagar una parte de los ingresos brutos de la consulta a cambio de bienes y servicios, siempre y cuando dicha contraprestación represente el valor de mercado de los bienes o servicios prestados.
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Si estás considerando emprender cualquier tipo de proyecto relacionado con la ketamina en Estados Unidos, lo primero que debes hacer es investigar a fondo la normativa sobre medicamentos controlados (CPOM) del estado en el que desees operar. Lanzarse a ciegas a una jurisdicción sujeta a la CPOM sin saber dónde se encuentran los puntos delicados es un error fácil de cometer, así que asegúrate de consultar los estatutos, reglamentos, jurisprudencia y resoluciones administrativas del estado, incluyendo cualquier dictamen del Fiscal General y/o las disposiciones de los organismos estatales.
