美国监察长办公室发布新医疗合规指南——两位行业专家的导论性概述

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Ethan Minkin
大家下午好。我是Ethan Minkin Harris Sliwoski事务所的律师。我的主要执业领域是医疗保健法以及复杂民事诉讼。今天，我们将讨论由隶属于卫生与公众服务部的监察长办公室发布的最新医疗保健合规指南。这是自20世纪90年代以来，医疗保健合规指南的首次重大更新。

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Ethan Minkin
此外，我们预计在未来一年乃至数年内，将看到针对各行业参与者的更具体指导方针。今年，我们预计会看到关于联邦医疗保险优势计划以及养老院的相关内容。在正式开始之前，我很高兴今天有两位演讲嘉宾与我同台。第一位是谢琳·霍内斯特，她是医疗保健咨询公司“The Honest Approach”的负责人。

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Ethan Minkin
她是合规计划和合规指导方面的专家。当我曾在一家医疗保健机构与谢琳和安比卡共事时，谢琳担任合规总监。她拥有丰富的医疗保健行业经验，此外还精通许多其他专业领域。我们还有安比卡·坎塔。安比卡是内华达州阿斯特拉纳护理中心（Astrana Care of Nevada）的质量改进高级总监。

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Ethan Minkin
她同样拥有丰富的医疗行业背景和专业知识，包括风险调整方面的专长。我本可以就此讲上一小时，但就不多说了。总之，我们将获得一种独特的视角——这种视角来自那些从事并长期深耕该领域的人士。

00:02:17:22 – 00:02:23:00
Ethan Minkin
请翻到下一张幻灯片。

00:02:23:03 – 00:02:49:09
Ethan Minkin
这是我们的议程。我将简要介绍欺诈与滥用法规、合规计划以及风险缓解措施。之所以说“简要”，是因为这些话题中的任何一个都足以花上一整天来讨论，而我们并没有那么多时间。因此，无论如何，今天我们将尽量快速地推进议程。

00:02:49:11 – 00:03:15:11
Ethan Minkin
请翻到下一张幻灯片。为了为合规指导奠定基础，并明确重点所在，我们首先必须理解反欺诈滥用法律，这些法律实际上正是我们今天在此讨论的核心所在。首先是《反回扣法》，这是一部刑事法律。

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Ethan Minkin
从最高层面的规定来看，你不能为引荐付费。此外，该法规还列举了许多其他禁止付费的情形。实际上，法规中使用的是“报酬”这一术语，因此不仅限于金钱支付，还包括其他形式的报酬。第二项重要法律是《斯塔克法》，该法适用于在医疗保健机构中拥有经济利益的医生。

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Ethan Minkin
此外，还包括其直系亲属，这些亲属可能在其他医疗保健实体中拥有经济利益。同样，从最高层级来看，医生不得将患者转介至其拥有经济利益的实体。《斯塔克法》是一部民事法律，与《反回扣法》一样。

00:04:13:08 – 00:04:43:02
Ethan Minkin
法律中设有“安全港”条款，其中包含非常严格的“安全港”规定。若能满足“安全港”的所有要件，即可免于起诉。另一项重要法律是《虚假索赔法》。顾名思义，该法主要针对虚假索赔行为。最简单的例子大概是：医疗服务提供者不得为未接诊过的患者提交索赔申请。

00:04:43:05 – 00:05:12:09
Ethan Minkin
有些人可能会说，这种情况根本不会发生。但事实并非如此，情况会变得更加复杂。 关于医疗必要性也存在诸多问题，包括某项服务是否确有必要。如果缺乏医疗必要性，服务提供者还可能面临虚假索赔指控。若违反反回扣法或斯塔克法，我几乎可以肯定联邦政府也会提出虚假索赔指控。

00:05:12:11 – 00:05:56:06
Ethan Minkin
最后一项重要法律条款是民事罚款。这些属于处罚措施，即根据具体法规对其他处罚进行加重的经济处罚。 而且代价非常高昂。若违反其中任何一项法律，通常每项违规行为将面临10,000至50,000美元的民事罚款。因此，若提交了十份虚假索赔，仅就基础的民事罚款而言，可能面临100,000至500,000美元的罚款。此外，州法律同样重要，也应纳入合规计划的覆盖范围。

00:05:56:09 – 00:06:26:15
Ethan Minkin
各州的法律各不相同，其中一些实际上与“四大”或联邦法律存在关联。这些州法律通常表述更为模糊，但在适用范围上却更为具体。但同样重要的是，也要了解这些法律。此外，在制定合规计划时，通常需要围绕这些法律以及在这些法律框架下所面临的风险来设计计划。

00:06:26:18 – 00:06:54:26
Ethan Minkin
请翻到下一张幻灯片。在整个监察长办公室（OIG）的这份指南中，都提到了风险缓解措施。我想大家都能理解这在90页的文件中的含义，不过其中有一处提到了风险缓解的法律影响。我已经在幻灯片上标出了这一部分。那么，从法律角度来看，这究竟意味着什么呢？

00:06:54:26 – 00:07:01:11
Ethan Minkin
什么是风险缓解？请翻到下一张幻灯片。

00:07:01:14 – 00:07:34:10
Ethan Minkin
美国量刑委员会制定了量刑指南。联邦法官会依据该指南来确定适当的刑事处罚。这是一个很好的工具，你可以根据违法行为及各种因素，据此确定处罚幅度。如果存在加重情节，处罚力度可能会加重。这就是我们在要点中看到的内容。

00:07:34:10 – 00:08:10:18
Ethan Minkin
这是《罗马法》第1至4条。就我们的讨论而言，这涉及参与或涉及犯罪活动，以及医疗保健机构是否有违反法律的前科。同样，合规计划有望缓解此类问题。请翻到下一张幻灯片。对于我们的讨论而言，还有两个因素可以减轻或降低潜在的处罚。

00:08:10:21 – 00:08:35:28
Ethan Minkin
而第一个要点正是我们今天在此的原因，也是所有要点中最关键的一点。那就是必须建立足够有效的合规与道德计划。所谓“有效”，意味着不能仅仅起草一份包含合规计划、政策、程序及其他内容的文件，然后将其放在书架上某个角落，便置之不理。

00:08:36:00 – 00:09:01:00
Ethan Minkin
这并非一项有效的合规计划，也无法起到缓解作用。从法律角度来看，如果联邦政府对某组织提起公诉。所以，这就是我们今天在此的原因。接下来，我将把发言权交给莎莉，由她来讲解什么是合规计划。

00:09:01:03 – 00:09:27:15
谢琳·奥内斯特
非常感谢，伊桑。感谢您的介绍。现在，关于您提出的“什么是有效的合规计划”这个问题，我唯一能给出的答案是：这取决于具体情况。它取决于组织本身，包括组织的规模和业务范围、所提供的服务类型，以及其规模大小。合规计划或合规方案并非“一刀切”的方案。

00:09:27:18 – 00:09:50:15
谢琳·奥内斯特
这将取决于，正如我之前提到的，该实体的规模、范围，以及其规模大小。你们现在正在做的，就是围绕这里列出的合规计划的七个要素开展工作，这基本上是监察长办公室（OIG）为帮助我们制定一个良好且有效的合规计划而提供的指导方针。

00:09:50:18 – 00:10:09:12
谢琳·奥内斯特
所以，正如他刚才在谈论“四大法律”时提到的，我们其实可以坐在这里一整天，试图讨论这七个要素。但鉴于演示时间有限，我将重点谈谈几个需要实体机构加以考虑的不同方面。

00:10:09:14 – 00:10:13:20
谢琳·奥内斯特
请翻到下一张幻灯片。

00:10:13:23 – 00:10:31:17
Sheryn Honest
这是一份包含七个要素的清单，以及与这些特定要素相关的一些常见政策。我不会逐字朗读这张幻灯片，但随着演示的进行，我会逐一讲解其中的一些内容。请翻到下一张幻灯片。

00:10:31:19 – 00:10:57:10
谢琳·奥内斯特
第一要素是书面政策和程序。这是一种通过制定政策和程序，来指导组织遵循相关人员应遵守的标准和要求的方式。所谓相关人员，从广义上讲，是指任何为组织工作或代表组织开展工作的人员。这可能包括您的员工、承包商以及供应商。

00:10:57:12 – 00:11:37:23
谢琳·奥内斯特
甚至可能是患者。书面政策和程序可以适用于整个组织。例如，您的《行为准则》和《合规计划》将明确组织在使命、愿景和价值观方面的期望，以及组织内部应遵循的道德行为规范。 这些文件还会列出与组织相关的联邦及州法律，要求组织遵守这些法律。此外，除了像合规计划和行为准则这类全组织适用的政策外，您还可以制定针对特定部门或特定角色的政策和程序。

00:11:37:25 – 00:11:42:06
谢琳·奥内斯特
请翻到下一张幻灯片。

00:11:42:09 – 00:12:10:08
谢琳·奥内斯特
您的书面政策和程序必须让相关人员能够查阅。所谓“可查阅”，既可以指在内网或网站上发布，也可以指存放在政策管理系统中，甚至可以是纸质版本。 总之，只要适合该组织并行之有效即可。理想情况下，在实际实施这些政策和程序之前，应先将其分发给相关人员，以便他们了解对他们的期望以及必须遵循的标准。

00:12:10:08 – 00:12:37:00
Sheryn Honest
一旦新政策或更新后的政策真正实施并生效，您还希望有一个统一的存储库，由该政策的负责人来管理所有政策和流程。请相信我，当这些政策分散在个人笔记本电脑或计算机上时，管理政策内的不同内容甚至政策的不同版本是非常困难的。

00:12:37:02 – 00:13:07:12
Sheryn Honest
因为你永远无法确切知道什么才是最新且最完善的版本。因此，理想情况下应建立一个集中存储库，将所有不同的政策和程序都归档其中。如果政策和程序分散在不同地方，有时寻找最新版本甚至会变成一场“大海捞针”的任务。例如，如果该政策的负责人已经离职，想要找到最新版本的政策以提交给相关机构或审计人员，就会变得非常困难。

00:13:07:15 – 00:13:34:23
谢琳·奥内斯特
无论是内部审计还是外部审计，您都需要能够追踪并记录政策分发的时间、员工审阅的时间以及您本人审阅的时间。因为这些正是审计师在审查特定政策是否得到实施和遵守时所需要的证据。您还需要测试员工对政策的理解程度，确保政策是以所有人都能理解的方式撰写的。

00:13:35:00 – 00:14:01:11
谢琳·奥内斯特
阅读难度是否合适？用词是否通俗易懂？此外，您可能还需要考虑语言翻译问题。例如，如果您的目标受众群体中，有大量人士的母语并非英语，您可能需要考虑为该政策提供某种形式的翻译，以帮助他们理解内容。

00:14:01:14 – 00:14:29:26
谢琳·奥内斯特
您需要确保合规官和合规委员会能够为组织内的员工提供支持，解答关于新发布政策的任何疑问。这使得回应问题变得非常容易。这有助于确保政策的准确性，同时也可能通过解答人们对特定政策中某些条款的疑问来降低风险。

00:14:30:01 – 00:14:59:14
谢琳·奥内斯特
因此，您需要确保合规负责人能够随时为员工提供支持并保持畅通的沟通渠道。 此外，您必须定期审查并更新政策和流程，确保其得到维护——至少每年一次，若情况需要，甚至更频繁。例如，当法律法规发生变更，或组织内部有新规定出台时，您就需要及时审阅现有政策，确保其与最新变化保持同步。

00:14:59:16 – 00:15:03:21
谢琳·奥内斯特
请翻到下一张幻灯片。

00:15:03:24 – 00:15:28:16
谢琳·奥内斯特
现在，这是一份相当常见的全组织政策和程序清单。同样，这些内容取决于组织的规模和结构。因此，您未必需要将其中每一项都单独列出。 如果您所在的是小型组织，或许可以将利益冲突政策与礼品及酬金政策合并到——比如——您的合规计划中。

00:15:28:18 – 00:15:55:02
谢琳·奥内斯特
要知道，这其实主要取决于你是否清楚组织的规模。以及你是否真的需要一份独立的文件，来证明你已制定了相应的政策和程序。刚才我们已经稍微提到了行为准则，以及合规计划；而另一项尤其对医疗保健组织至关重要的政策和程序，就是你的HIPAA隐私与安全政策。

00:15:55:05 – 00:16:27:08
谢琳·奥内斯特
该政策规定了组织在保存、管理、维护和保护患者受保护健康信息方面应遵循的标准。此外，该政策还将明确该组织如何允许使用和披露患者及其受保护健康信息，以便患者能够快速、及时地获得充分的医疗服务，并确保其获得高质量的医疗护理。

00:16:27:10 – 00:16:43:01
谢琳·奥内斯特
因此，您还需要管理这些信息的分发和发送方式。您的《健康保险流通与责任法案》（HIPAA）政策及隐私安全程序将对此提供帮助。请翻到下一张幻灯片。

00:16:43:04 – 00:17:15:19
谢琳·奥内斯特
第二点是领导层的监督。该政策将确立并切实强化组织内部的道德与合规标准及文化。这些标准和文化必须由贵组织的高层领导、董事会、高管团队、经理及主管们以身作则地体现出来。 审计人员不仅会审查该政策及其书面条款，还会重点核查并确保该政策得到切实遵守和有效践行，同时确认贵机构能够追踪政策内部的信息及政策分发情况。

00:17:15:19 – 00:17:52:22
谢琳·奥内斯特
而且要检验理解程度。在新的合规指南出台之前，合规职能的监督通常由一人——即合规官——负责。如今，根据新指南，不再仅仅由一个人承担这一职能并负责合规监督。 监察长办公室（OIG）期望董事会以及合规委员会在合规计划中承担更明确的责任，以协助支持并确保该计划得到恰当实施且运行顺畅。

00:17:52:24 – 00:18:14:26
谢琳·奥内斯特
此外，你还需要确保为合规职能分配了充足的资源和预算。当然，这同样取决于组织的规模和业务范围。例如，在较小的组织中，合规岗位的人员可能还需要承担组织内的其他职责；而在较大的组织中，情况则不同。

00:18:14:26 – 00:18:35:22
谢琳·奥内斯特
该组织内部可能有多名人员负责合规工作。因此，这主要取决于组织的规模和业务范围。组织本身需要根据工作内容、工作范围以及实体的规模，来决定向合规部门分配多少资源和预算。

00:18:35:24 – 00:19:00:08
谢琳·奥内斯特
另外请务必记住，监察长办公室（OIG）确实会审查合规职能内部的职责分离情况。他们希望确保那些身处医疗服务一线，或可能在收入周期领域从事编码、计费、文档记录等工作的人员，不必同时承担合规职能方面的责任。

00:19:00:14 – 00:19:11:26
谢琳·奥内斯特
他们希望确保这些职能与合规职能相互独立。请翻到下一张幻灯片。

00:19:11:29 – 00:19:34:25
Sheryn Honest
第三个要素是培训与教育。这将基于制定您的培训与教育计划。该计划将基于贵组织的风险，以及通过审计等途径总结出的不同经验教训。例如，医疗保健提供者可能面临的风险包括编码和文档管理等方面。

00:19:34:27 – 00:19:57:18
谢琳·奥内斯特
对于清算所而言，这无疑可能构成数据安全风险。我们最近刚目睹了医疗保健领域发生的这一事件。因此，数据安全也是我们医疗保健行业所有从业者都将面临的风险。此外，对于健康保险计划而言，其销售和营销实践也可能构成风险。

00:19:57:24 – 00:20:23:01
谢琳·奥内斯特
因此，培训内容应针对组织面临的具体风险。同时，在教育和培训过程中，还需明确说明哪些联邦和州法律适用于该组织，以便每个人都能了解违反这些法律可能带来的后果。针对组织内部人员，应开展有针对性的培训和教育。

00:20:23:03 – 00:20:51:09
谢琳·奥内斯特
那么，假设根据职位或角色，比如董事会成员。你需要确保他们接受过专门的董事会培训。 还有你的编码人员和开发人员。开发人员会接受与他们相关的特定培训。他们会参加全公司范围的培训。但同时也应有针对性的培训，以便他们了解与其职位、所从事的工作以及所负责的事务相关的具体风险。

00:20:51:11 – 00:21:19:18
谢琳·奥内斯特
最后，您需要确保培训内容能够让多元化的员工群体轻松获取，对吧？在文化上要具有包容性，比如提供多种语言版本，采用多种呈现形式。 比如，可以是线下授课，也可以是录像形式；还可以通过培训管理系统进行，所以你要确保培训能够以不同人群能够接受的方式进行，让他们能够查看这些培训和教育内容。

00:21:19:21 – 00:21:25:09
谢琳·奥内斯特
请翻到下一张幻灯片。

00:21:25:11 – 00:21:48:29
谢琳·奥内斯特
第四个要素是有效的沟通政策。这意味着要保持畅通的沟通渠道。这可以且应当体现为对合规官实行“敞开大门”政策。组织内的每个人都应知道如何联系该合规官。相关信息应当张贴在员工经常出入的场所。

00:21:49:01 – 00:22:07:10
谢琳·奥内斯特
比如休息室或附近，还有其他护士站。如果你在诊所工作，要确保他们能联系到合规专员，比如知道对方的邮箱或电话号码。他们还可以通过合规门户网站进行举报，如果想报告问题的话。

00:22:07:13 – 00:22:35:10
谢琳·奥内斯特
你确实希望能够通过合规职能，在组织内部建立信任，确保人们感到安全并明白，当他们提出各种关切时，信息是保密的。因此，除非有规定要求必须共享某些信息，否则信息是保密的。当有人向你的合规官或合规部门表达他们目前的关切时。

00:22:35:10 – 00:23:05:24
谢琳·奥内斯特
如果有人本着善意站出来举报问题，你也要确保他们明白，组织内部绝不容忍任何报复行为。通常在反报复政策中，这一点会表述得非常明确。 因此，如果有人本着善意前来举报并表示“我目睹了X、Y和Z”，他们就不应担心自己会因此遭到排挤，或者有人会借此为由试图解雇他们。

00:23:05:27 – 00:23:28:24
谢琳·奥内斯特
相关保护措施已有所规定。这也应当列入贵公司的反报复政策中。此外，在组织内部持续建立信任的另一种方式是确保每个人都知道如何报告关切事项，无论是通过内部渠道——比如热线、合规门户，还是向联邦及州政府机构进行外部举报。

00:23:29:00 – 00:23:57:28
谢琳·奥内斯特
应该向他们提供这些信息，以便他们能够有能力且感到安心地向自己觉得合适的渠道进行举报，因为核心目的是发现问题并加以解决。至于通过何种方式获取这些信息，则是另一回事。 我的意思是，当然也有匿名举报的渠道，比如通过热线，举报人无需提供个人详细信息，只需表达关切并提供相关信息即可。

00:23:58:00 – 00:24:06:01
谢琳·奥内斯特
你知道，这有助于调查工作。请翻到下一张幻灯片。

00:24:06:03 – 00:24:31:11
谢琳·奥内斯特
第五个要素是执行标准。这项政策将阐述组织将如何处理不符合规定、不遵守政策与程序、标准或法律的行为。它应当说明将采取哪些步骤、如何开展调查，以及可能采取哪些补救措施。

00:24:31:14 – 00:24:54:28
谢琳·奥内斯特
不遵守规定的后果，你知道，将取决于实际事件的严重程度。因此，你知道，这可能只是对员工进行教育和再培训，属于非惩罚性的后果。或者，如果涉及刑事犯罪，后果可能严重到解雇甚至刑事起诉。

00:24:55:00 – 00:25:21:10
谢琳·奥内斯特
因此，违规行为确实会面临不同的后果。你们的执行标准政策也应列出部分相关信息，并包含激励措施。 要知道，这正是贵公司的合规委员会以及合规官应当制定某种机制，以鼓励个人积极遵循并支持该合规计划。激励措施可以是，比如，通过表彰来实现。

00:25:21:14 – 00:25:45:12
谢琳·奥内斯特
这可以是金钱或补偿性激励，也可以是其他一些小举动。在我合作的一家机构中，我们举办了一项年度培训竞赛。因此，在该机构的所有不同市场和各部门中，我们明确指出：好的，以下是你们各自负责的各项培训内容。

00:25:45:14 – 00:26:09:22
谢琳·奥内斯特
你们有一个截止日期。 该部门内所有在截止日期前完成培训的人员，该部门的名称就会被放入一个抽签箱中。我们从抽签箱中选出了三个不同的部门。这三个部门，只要部门内所有成员都在目标日期前完成了培训，就会获得午餐。所以，你知道，这些都是些小举动。

00:26:09:22 – 00:26:31:29
谢琳·奥内斯特
奖励可以很简单，比如星巴克的礼品卡。 要知道，必须考虑其货币价值，你需要与合规团队和法务团队合作，确保无论何种形式的补偿——无论是作为认可还是激励——都符合相关规定。不过，监察长办公室（OIG）确实也鼓励对个人给予激励。

00:26:32:02 – 00:26:36:04
谢琳·奥内斯特
请翻到下一张幻灯片。

00:26:36:07 – 00:26:52:27
谢琳·奥内斯特
那么，第六个要素是审计与监控。您需要确保已建立适当的报告机制。 也就是，人们该如何报告他们的担忧。我们之前稍微讨论过这一点。对吧。这可以是匿名举报，也可以通过合规门户，或者当面向贵公司的合规负责人反映。

00:26:53:01 – 00:27:14:21
谢琳·奥内斯特
组织在决定和确定举报机制应如何运作时，可能采取多种不同方式。甚至可以设置一个投递箱。或者，有人可以匿名将便条投入箱中，而合规团队会定期检查该箱。然后，您需要确保政策中明确描述风险评估的具体流程。

00:27:14:21 – 00:27:44:23
谢琳·奥内斯特
这些评估是必须进行的。风险评估应至少每年进行一次。 其主要目的是识别并优先处理组织内部的主要风险。一旦确定了这些风险，您就需要制定审计和监控工作计划。届时，您将确定一个审计时间表，针对需要审计的主要风险制定审计计划，并判断是否需要每月对该风险进行审计。

00:27:44:25 – 00:28:05:14
谢琳·奥内斯特
每季度、每年进行一次，并制定一套审计流程，以确定：审计范围是什么？谁将参与审计？为了证明特定领域是否符合审计要求，需要收集哪些数据作为证据。

00:28:05:16 – 00:28:28:17
谢琳·奥内斯特
一旦审计完成，您就需要确定是否确实需要进行持续监控。此时，您可以调整其频率，也可以根据审计结果调整审计及持续监控的时间安排。此外，您可能还需要制定一份纠正措施计划。

00:28:28:19 – 00:28:52:15
谢琳·奥内斯特
现在，如果需要制定纠正措施计划，通常需要先确定审计中发现的哪些缺陷。这将要求进行根本原因分析。而且，因为接下来我会进一步探讨根本原因分析，所以我先跳过这一部分。此外，你还需要设定一个实施纠正措施的具体截止日期。

00:28:52:15 – 00:29:02:15
谢琳·奥内斯特
那么，谁负责落实这项纠正措施呢？请翻到下一张幻灯片。

00:29:02:17 – 00:29:28:15
谢琳·奥内斯特
第七个要素是应对违规行为。违规行为可以通过多种方式被发现，我们稍后会详细讨论这一点。 例如通过各种不同的报告系统，或是患者直接向合规官提出的匿名投诉。但一旦发现这些问题，就必须判断是否需要展开调查。如果需要调查的话。

00:29:28:20 – 00:29:53:06
谢琳·奥内斯特
您需要对可能涉及此事或了解相关情况的各方人员进行访谈。 随后，你需要审查文件、数据及数据分析结果，进而确定其影响以及违规行为的严重程度。根据违规行为的严重程度，你可能需要与法务部门及法律顾问进行协调。

00:29:53:09 – 00:30:22:20
谢琳·奥内斯特
以帮助您应对该违规行为可能引发的任何法律后果。此外，您还需考虑该违规行为是否需要向政府报告。它是否违反了法律？正如伊桑所提到的，那些重要的法律，如反回扣法、斯塔克法、《虚假索赔法》以及民事罚款等。在调查过程中发现的违规行为或问题中，是否涉及了上述任何一项？

00:30:22:23 – 00:30:50:11
谢琳·奥内斯特
这违反了法律吗？是否存在患者安全隐患？是否需要向政府报告，以及该如何报告？现在，OIG真正希望看到的是，机构能够通过现有的自愿自律计划，妥善报告任何违规行为，这有助于个人和机构报告关切或进行自我报告。

00:30:50:13 – 00:31:08:24
谢琳·奥内斯特
而且，当组织进行自我报告时，这确实能清晰地展现并证明该组织在道德和合规方面保持着极高的标准。请翻到下一张幻灯片。

00:31:08:26 – 00:31:36:02
谢琳·奥内斯特
总体而言，合规计划指南并未发生太大变化。不过，确实存在一些调整。新版指南在某些领域提供了更清晰的说明并予以了强调。此外，还有一些新领域，监察长办公室（OIG）未来将对此予以更多关注并进行深入审查。

00:31:36:04 – 00:32:03:14
谢琳·奥内斯特
例如，医疗保健领域出现了新的进入者。其中包括科技公司，它们通过各种应用程序或其他数据分析服务为医疗保健提供者提供支持，这些公司属于新进入者。此外，还有私募股权公司，它们也是医疗保健行业的新进入者。而这些新进入者可能并不完全了解医疗保健领域的监管要求。

00:32:03:17 – 00:32:23:00
谢琳·奥内斯特
要知道，他们可能对医疗保健行业并不熟悉。因此，这些无疑是监察长办公室（OIG）将重点关注的领域，同时也包括那些已成立的医疗保健机构，但它们或许正在考虑开拓新的业务领域。 你知道，他们可能会涉足一些全新的服务领域，而这些领域他们可能并不熟悉。

00:32:23:03 – 00:32:51:11
谢琳·奥内斯特
因此，监察长办公室（OIG）也将密切关注这些新进入医疗保健行业的机构。新指南还就小型和大型实体的合规计划提供了进一步的说明。从实际效果来看，相关要求基本一致。但该指南确实承认，小型组织与大型实体在资源能力方面存在差异。

00:32:51:13 – 00:33:21:27
谢琳·奥内斯特
并就相关要求做了一些说明。该指南中提供的监察长办公室（OIG）资源非常出色。 我真心建议大家仔细阅读这份指南。最好是在网上查阅，因为在线文档中包含大量超链接，可跳转至其他网站和指导文件，这些资源在您制定或更新合规计划时会非常有用。

00:33:21:29 – 00:33:39:08
Sheryn Honest
此外，质量和患者安全要求也是新内容。从合规计划的角度来看，我将把发言权交给 MPCa，他将对此领域进行更深入的阐述。谢谢。

00:33:39:10 – 00:34:04:17
安比卡·坎塔
非常感谢你，谢里恩。很高兴今天能和大家在一起。那么，让我们来谈谈质量这一方面。这一内容最近被引入了新的指导方针中。从历史上看，我们之前从未见过关于质量的此类发布。但现在这一点变得越来越明显，而所谓质量，实际上是指护理质量和患者安全。

00:34:04:18 – 00:34:30:12
安比卡·坎塔
因此，这些内容在现行法规中有所体现，例如《空气质量标准》（Air Q）或联合委员会（Joint Commission）的标准。比如，滑倒和跌倒事故，以及针刺伤等。这些都与医疗质量和患者安全密切相关。传统上，我们看到这些内容更多地集中在急性期或亚急性期医疗机构以及长期护理机构中。

00:34:30:14 – 00:34:53:05
安比卡·坎塔
监察长办公室（OIG）的指导意见也更多地指向了这些医疗机构。但这并不意味着在门诊环境中，我们不能将相关内容纳入合规计划。这绝对是我向所有机构提出的建议：务必确保已建立起保障医疗质量和患者安全的机制。

00:34:53:07 – 00:35:13:19
安比卡·坎塔
首先，这可能表现为风险评估，正如谢丽所提到的，按部门进行，且至少每年进行一次。此外，另一种衡量医疗质量和患者安全的方法是追踪和监控申诉。因此，申诉与投诉是同义词。

00:35:13:24 – 00:35:36:15
安比卡·坎塔
就今天的话题而言，我将把它们称为“我们自己所没有的怨言”。要知道，我们可能并不了解这些怨言或投诉。我们确实见过这些情况。患者们非常渴望分享他们的想法和经历。 无论是关于医疗设施还是护理服务，这些内容最终都会发布在各种平台上。

00:35:36:15 – 00:36:00:03
安比卡·坎塔
因此，追踪这些信息是保障质量和患者安全的好方法。举个例子，您可以设立一个集中化的位置或由专人负责的存储库，无论是电子表格还是纸质文档都可以。不过，我们不妨尝试更自动化的方式。这可以是一个用于追踪投诉并将其分类的电子表格。

00:36:00:03 – 00:36:24:11
安比卡·坎塔
所以，你知道，这起投诉是基于药物延误，还是如前所述，是基于针刺事故或其他原因？我们需要对此进行稍作区分。也许是某项操作或手术在错误的肢体或部位进行了。理想情况下，这种情况不会发生，但现实中确实存在，因此我们需要追踪和监控这些情况。

00:36:24:11 – 00:36:52:15
安比卡·坎塔
所以首先要对它们进行分类，当然你们也可以参考——虽然我猜——提供的那个工具包。然后在此基础上进一步细分，比如属于哪种伤害事件？是否本可以预防？是否对患者造成了严重风险？这是否是一起具有重要意义的事件？在此基础上，我强烈建议各位或各小组务必考虑将医生纳入这一流程。

00:36:52:17 – 00:37:18:09
安比卡·坎塔
因此，如果由非临床人员甚至临床人员来监控这些投诉，并确定何时以及如何请医生介入审查。这种做法在传统领域通常被称为同行评审。但从投诉处理的角度来看，如果某位医务人员或某家医疗机构收到的投诉呈现出某种趋势，就需要进一步调查。

00:37:18:11 – 00:37:42:24
安比卡·坎塔
这或许会影响与这些团体的合同签订或资质认证。因此，实际上从我们都在处理的诸如投诉等事务入手，追踪这些投诉，明确责任人，对其进行分类，引入您的医生，进而制定后续计划，以消除未来风险并加以预防。此外还需进行持续监控。

00:37:42:27 – 00:38:04:00
安比卡·坎塔
这一点今天也讨论到了。而且这确实涉及所有部门。所以不仅仅是质量和患者安全——尽管这是至关重要的，现在我们看到监察长办公室（OIG）已经介入了。但正如你们所知，伊桑之前也提到过，计费和编码这些领域，虚假索赔问题一直都在接受审计。

00:38:04:02 – 00:38:29:23
安比卡·坎塔
未来几年我们可能会更加关注的一个领域，将是与编码相关的风险调整。但这涉及的是恰当的编码，就像我们处理欺诈、浪费、滥用及虚假索赔一样，真正确保医疗机构在进行编码和诊断时，是针对该患者情况恰当的，且没有记录任何虚假信息。

00:38:29:25 – 00:38:58:14
安比卡·坎塔
另一个需要考虑的部门是合同管理，对吧。因此，你们与这些团队签订的协议中应包含外包的相关条款——如果该条款可行，或者需要进一步探讨的话。这属于获准的范畴，还是可能未获准？所以，要确保合同中明确涵盖这一条款，同时也要明确薪酬安排。

00:38:58:16 – 00:39:33:19
安比卡·坎塔
因此，关于服务费用的支付，如果您已签订或即将签订按人头付费协议，相关条款都应明确列出并清晰规定。这同时也符合计费和编码规定。 此外，从资质认证的角度来看，我之前简要提到了同行评审，而同行评审实际上涉及资质认证。如果某位医疗服务提供者、医疗集团或医疗机构存在大量涉及患者伤害的投诉，那么该实体或许不应获得资质认证，也不应纳入您的医疗网络及合同体系。

00:39:33:21 – 00:39:58:18
安比卡·坎塔
因此，必须严格执行这些核查工作。不仅要每年进行一次，还应建立定期核查机制，以确保您能及时掌握情况，及时发现可能发生的问题，并建立相应的流程来支持这些工作，包括任何委托开展的活动，甚至从事前授权和使用管理的角度来看也是如此。

00:39:58:20 – 00:40:27:06
安比卡·坎塔
必须确保这些服务确实基于医疗必要性。因此，正如伊桑提到的，关于《斯塔克法案》，我们不希望将患者引导至与我们有联系的机构或医疗机构，这也应基于医疗必要性。你们的网络中包含哪些机构？这是需要重点考虑的关键环节，包括事前授权，以及与此相关的利用管理监控。

00:40:27:06 – 00:40:58:14
安比卡·坎塔
因此，在处理这些授权时，您或许也在追踪患者前往的专科或亚专科。从这个角度来看，您就能判断：从门诊或初级保健医生的角度出发，该服务是否本可在该医疗机构内提供？还是说我们存在服务过度使用的情况。 因此，重新审视这一问题，邀请您的医生参与讨论，这既可以与合同签订或执业资格认证相关联，也可以与账单处理相结合。

00:40:58:16 – 00:41:26:25
安比卡·坎塔
基于这些服务。接下来谈谈如何制定有效的合规计划。确保制定好政策、标准和工作流程，并至少每年按部门进行一次风险评估。如前所述，根据政府或州级机构出台的法规或更新，评估频率可能会相应增加。

00:41:26:28 – 00:41:52:18
安比卡·坎塔
此外，贵组织可能也经历了一些变革，例如部门重组、领导层变动，或是工作流程的优化。这些都是您可能需要我们进行风险评估、更新政策和工作流程的原因。我还建议各部门和组织牢记一点：充分利用现有的工具。

00:41:52:21 – 00:42:17:21
安比卡·坎塔
因此，如果您拥有任何类型的自动化系统，其中许多都具备报告功能。也许您可以利用其预设报告来收集数据。或许您还能为单向或双向接口获取或收集更多数据。从护理管理甚至利用率管理的角度来看，能够从医院系统或您所在州的卫生信息交换平台获取数据至关重要。

00:42:17:23 – 00:42:40:25
安比卡·坎塔
这些都是充分利用数据的绝佳方法，从而能够更深入地分析数据，找出机遇或需要改进的地方。然后，简而言之，就是监控——监控您的项目，监控政策。在进行风险评估和分析数据时，要引入合规部门，引入质量团队，并开展模拟审计。

00:42:40:25 – 00:43:07:16
安比卡·坎塔
这些都是应对即将面临的任何审计（无论是联合委员会审计还是CMC审计）的绝佳方法。理想情况下，您应该已经开始实施这些措施了。但如果您尚未开始，建议先从每年一次起步，逐步增加到每季度一次，最终实现每月一次，并定期分析您的数据。 您的数据将向您揭示并展示各种可能性：或许存在增长空间，又或许您在某些方面已取得成功，而这些正是最佳实践。

00:43:07:18 – 00:43:31:09
安比卡·坎塔
您或许可以分享一下。正如您所提到的，委员会审查——由一个委员会来审查您的政策和数据，以查看是否可能与其他领域相关联。例如，从监控和使用情况的角度来看，这实际上可能与合同条款的拟定方式有关。

00:43:31:11 – 00:44:00:11
安比卡·坎塔
因此，成立一个委员会，能够汇聚各种想法，让不同团队齐心协力解决问题并优化流程。实际上，从纠正措施计划的角度来看，这对于找出根本原因至关重要。没错。 我们都在成长。我们都在进步。你可能会发现某些需要立即停止或终止的情况。

00:44:00:13 – 00:44:21:21
安比卡·坎塔
启动这项调查。再次强调，召集您的委员会，确定能够提供支持的小组，并制定影响分析报告。此前发生的行动或活动影响了多少服务提供者或患者？确定补救措施。因此，您可能需要制定计划或流程，以确保此类情况不再发生。

00:44:21:24 – 00:44:46:05
安比卡·坎塔
您正在预防或降低未来可能出现的风险。请追踪您的措施成效，并建立相应的审计工具。再次强调，请充分利用您现有的系统和工具。从人工智能的角度来看，随着该技术日益成为焦点，您的数据团队或许能为您提供支持，同时您可能需要关注合同中使用的某些措辞。

00:44:46:05 – 00:45:10:20
安比卡·坎塔
或者，也许您的AI可以协助实现系统生成报告的自动化。因此，利用这一功能有不同的方式。此外，最重要的是，如果您发现某些需要改进的地方或存在成本风险的问题，在审计中主动披露这一点，虽然这可能不是最令人感到舒适的对话。

00:45:10:23 – 00:45:36:11
安比卡·坎塔
但随后，审计员或负责审计贵组织的机构，会将贵组织或贵部门视为备受尊敬的对象，因为你们正在监督合规情况。你们正在采取积极措施，并对发现的问题或事项采取行动。一个很好的例子就是与事前授权和利用管理相关的情况。

00:45:36:15 – 00:46:05:16
安比卡·坎塔
这同时也涉及理赔问题。但对于健康保险计划或全球风险类机构而言，在提供这些服务时，必须向患者发送拒付通知函。这些文件在正式术语中被称为“综合拒付通知”或“ICON”。这些拒付通知函必须采用通俗易懂的语言撰写。而当由临床团队负责起草拒付通知函时，这有时可能会有些棘手。

00:46:05:17 – 00:46:42:21
安比卡·坎塔
因此，在这种情况下，我建议或许可以安排一名非临床团队成员来审核您的拒付文件，确保语言通俗易懂。您可以创建一个跟踪工具，并分享所有关键点的满足情况、拒付原因。 您需要明确所采用的标准、拒付原因，以及后续的改进建议。该非临床人员可以持续进行审核并提供反馈，以追踪审核效果，从而帮助机构推进工作，成功制定或发布通俗易懂的拒付通知。

00:46:42:23 – 00:47:07:27
安比卡·坎塔
总而言之，我们今天作为团队共同探讨了这些工具和资源。正如之前提到的，相关指南自20世纪90年代以来就已存在。过去一年中，指南和出版物方面取得了一些新的改进。正如伊桑所提到的，今年我们很可能会看到关于联邦医疗保险优势计划和养老院的更多指导意见。

00:47:07:29 – 00:47:32:15
安比卡·坎塔
请务必查看这些可供您使用的链接和资源。感谢您今天参与此次合规培训和教育。我们希望这些工具和资源能对您有所帮助，其中的一些案例能助您和您的机构取得成功，并为患者制定有效的合规计划，提供优质的医疗服务。

00:47:32:18 – 00:47:38:24
安比卡·坎塔
接下来，我将把话筒交给伊桑，请他回答观众的提问。

00:47:38:26 – 00:48:06:21
Ethan Minkin
是的，我有几个问题。我们之前讨论过谢里登的特定政策、流程以及合规计划。你知道，要制定一套完整的方案，听起来确实让人望而生畏。你有没有见过现成的政策和计划模板，可以作为起点，然后在此基础上进行调整？

00:48:06:24 – 00:48:27:21
谢琳·奥内斯特
伊桑，你知道的，市面上确实有一些模板，它们会列出你需要关注的一些标准内容，比如合规计划中的内容。 你知道，这些模板或许会提供一些标题主题，但实际上，撰写这些政策和程序，可不是像书架上的一本书那样简单。

00:48:27:23 – 00:49:00:09
谢琳·奥内斯特
这些文件必须真正针对该组织量身定制，因为使用标准模板虽然能提供政策和程序中需要包含的主题标题，但实际上应基于该组织的风险、业务范围和规模，因为可能，你知道， 只有一两名医生的诊所可能有其特定的要求，而规模更大的机构则可能面临我们必须满足的更复杂的要求。

00:49:00:15 – 00:49:15:29
谢琳·奥内斯特
因此，这确实要根据具体组织的实际情况来决定。虽然有一些模板会提供主题标题，但您必须深入研究政策中的各个部分，以便根据贵组织的具体情况进行调整。

00:49:16:01 – 00:49:42:27
Ethan Minkin
太好了。 我一直觉得审计和监控环节是最难的，至少作为一名律师来说是这样，因为我们对组织架构和具体细节并不十分熟悉。你们两位有没有什么建议，关于如何确定需要审计的领域？以及如何制定审计方案？

00:49:42:29 – 00:50:11:28
安比卡·坎塔
当然。从这个角度来看，我可能会参考该组织过去经历过的审计。所以，如果他们之前使用过任何工具或资源，可以利用这些，你知道，不必重新发明轮子，直接以此作为基准。此外，从监管角度来看，如果该实体正在接受来自CMS、联合委员会、eNCA或欧洲等机构的审计。

00:50:12:00 – 00:50:42:21
安比卡·坎塔
关于该时间段内将进行哪些审计，通常会有一些大致的模板可供参考。 因此，如果涉及文字表述，可以将其转化为审计工具，并将其转化为具体指标。这样，从审计员的角度来看，我们可以确认文件是否完整且包含人口统计信息；而从资质认证的角度来看，则不仅要查看人口统计信息，还要审查简历。

00:50:42:27 – 00:50:56:28
安比卡·坎塔
我确切知道，执照资质已经过核实。因此，我们可以利用现有的资源，通过一个简单的电子表格，将这些文字内容转化为一种监控方式或手段。

00:50:57:00 – 00:51:00:08
Ethan Minkin
太好了。再补充一点。

00:51:00:10 – 00:51:21:09
谢琳·奥内斯特
是的。 我只想再补充一点。正如你提到的，伊桑，如果你是一名试图识别这些风险的律师，你可能需要查看该组织是否进行过风险评估，并仔细研究一下，因为这会告诉你并引导你了解：好的，这些就是风险所在。

00:51:21:09 – 00:51:43:18
谢琳·奥内斯特
然后你就能进一步深入分析，比如“好的，这三大风险是……” 这些正是我们需要确保覆盖的内容。你知道，在我引领大家寻找所需解决方案的过程中。所以，如果他们已经进行过风险评估，那这也是一个值得关注的领域，看看他们自己已经识别出了哪些风险。

00:51:43:20 – 00:52:08:09
Ethan Minkin
谢谢。 是的。这是一个棘手的领域。但显然也是极其重要的领域，既要能够进行监控和审计，又要确保不仅能发现已存在的问题，还能识别出那些存在潜在风险的领域。我只是觉得，这是一项艰巨的任务。能听到这些建议真是太好了。

00:52:08:12 – 00:52:33:27
Ethan Minkin
莎莉，我不清楚你能透露多少相关信息，但我知道今年早些时候，你曾参与由“Medicare for”组织的一个工作组，旨在讨论“联邦医疗保险优势计划”（Medicare Advantage）的个性化方案。对于不熟悉该计划的人来说，这本质上是联邦医疗保险体系内的管理式医疗，以前被称为“联邦医疗保险加选择计划”（Medicare Plus Choice）。

00:52:33:27 – 00:52:42:21
Ethan Minkin
现在它被称为“联邦医疗保险优势计划”。总之，我不想说太多。关于这一点，您有什么可以分享的吗？

00:52:42:24 – 00:53:04:21
谢琳·奥内斯特
好的。是的。我的意思是，我感到非常荣幸，监察长办公室（OIG）邀请我参加他们关于“医疗保险优势计划”（Medicare Advantage）及其首年下游相关实体的焦点小组讨论。我只能说，这是一个由在“医疗保险优势计划”领域工作的个人组成的小型小组。

00:53:04:24 – 00:53:26:06
谢琳·奥内斯特
当时有医疗保健律师、代表医疗保险计划在该行业工作的人员，以及其他顾问。所以，我们进行了讨论，而那些问题，总体来说，其实是留给我们提供意见的。因此，当监察长办公室（OIG）的法律团队提问时，他们提出的问题都是非常开放式的。

00:53:26:09 – 00:53:47:07
谢琳·奥内斯特
而且，你知道，我们能够分享过去经验中的利弊，以及我们所观察到的情况。毫无疑问，你知道，在我们刚刚讨论的指导方针中确实提到了一些新进入者。所以，你知道，他们确实谈到了科技公司和私募股权。

00:53:47:10 – 00:54:11:01
谢琳·奥内斯特
所以我，我相当确信，在某个时候，这两个领域——尽管可能没有针对科技和私募股权行业的具体指导方针——但我相信，其他拥有这些普通合伙人（GP）的领域，其内部都会包含科技和私募股权的元素，而从事这些领域工作的人将需要……

00:54:11:01 – 00:54:37:11
谢琳·奥内斯特
这么说吧，你知道，当他们针对养老院或临床实验室等特定行业发布具体指导意见时，他们会讨论私募股权的参与、技术应用以及企业参与等问题，这些都可能给不同领域带来潜在风险。因此，我相当确信，关于技术和私募股权方面，后续还会有更多信息发布。

00:54:37:11 – 00:54:41:11
谢琳·奥内斯特
我们刚才在演示中提到的那些新进入者。

00:54:41:13 – 00:55:02:09
Ethan Minkin
太好了，太好了。实际上，在演示过程中特别提到的一点是人工智能（AI）。你们两人之前是否曾与使用过人工智能软件的组织合作过？如果合作过，根据你们的观察，有什么反馈吗？

00:55:02:12 – 00:55:44:12
安比卡·坎塔
我想说，我们当时正在探索人工智能的应用方案，这与利用管理有关。如今，借助人工智能，软件能否对文档中的语言或措辞进行分析？ 因此，就预授权而言，系统能否基于提供的所有临床信息，初步判断该文件是否符合标准及医疗必要性，进而将案件以非正式方式移交临床团队，从而减少临床团队深入研读文件所需的时间。

00:55:44:15 – 00:56:20:18
安比卡·坎塔
而人工智能软件会精准定位需要关注的领域，例如，假设患者即将接受手术，术前需要满足某些要求，比如物理治疗和关节磁共振成像（MRI）检查。 因此，AI软件会明确了解获批所需的具体标准，并在临床文档中检索相关信息并予以标注，从而让临床人员能够更专注于关键内容，而非不得不逐页翻阅有时多达100页的文档。

00:56:20:18 – 00:56:30:09
安比卡·坎塔
所以，虽然我还没亲身体验过，但市面上已有许多工具和研究人员正在全力挖掘这一潜能。

00:56:30:11 – 00:56:52:20
Ethan Minkin
是的，我一直觉得这会是一个非常棒的工具，可以叠加在理赔系统上，用来筛查潜在的欺诈性理赔，对吧？我的意思是，你可以通过分析某些模式来帮助检测是否存在潜在问题。在理赔方面，你是否已经看到过人工智能的应用，还是说目前还没有？

00:56:52:23 – 00:57:16:02
谢琳·奥内斯特
不。你知道吗？还没呢。 我知道收入周期方面确实在取得一些进展，比如从编码和文档记录的角度来看，他们确实做了一些工作。我不确定“数据抓取工具”这个术语是否准确，但它会去审查文档，寻找某些——比如用于风险调整的诊断信息之类的内容。

00:57:16:02 – 00:57:47:14
谢琳·奥内斯特
所以确实有一段时间了。 我支持，我想沃森（Watson）是我多年前最早听说过的之一。它曾是当时流行的工具之一，这个概念早已为人所知，但，你知道，虽然我不愿说它多么新，但人们对它的重视，以及那些涉足人工智能的新进入者，随着技术持续发展，从合规角度来看，肯定会出现一些问题。

00:57:47:16 – 00:58:16:04
谢琳·奥内斯特
你知道，我认为任何从事这一领域工作的人，都会希望确保对他们的项目进行非常严格的审查，特别是针对人工智能所捕获的内容，以确保已获得适当的同意。无论是来自医疗服务提供者、患者，还是其他相关方。 您是否希望确保经过AI系统处理的信息能够输出最准确的结果？

00:58:16:06 – 00:58:21:06
谢琳·奥内斯特
因为理想情况下，这些内容本应包含其中。归根结底，就是要治疗患者并管理患者的护理。

00:58:21:09 – 00:58:48:06
Ethan Minkin
有意思。是的。 几年前，我曾协助一位客户谈判其首份人工智能合同，并为其理赔系统提供支持。令我惊讶的是，那套软件的价格竟然如此高昂。我是说，它确实不便宜。也许随着时间的推移，价格会有所下降。但我当时确实感到相当惊讶。不过，我确信这对一家公司来说是一项值得的投资。

00:58:48:09 – 00:59:14:00
Ethan Minkin
不过，正如监察长办公室（OIG）指出的那样，其中确实存在风险，这一点不仅需要医疗保健机构加以考虑，开发该软件的科技公司也必须予以重视。 我的意思是，那些在医疗领域工作的智能科技公司，你知道，它们也会致力于识别风险，以帮助客户，并推广那些真正能带来积极作用的软件。

00:59:14:03 – 00:59:35:14
Ethan Minkin
嗯，我想我们只剩一分钟了，而我还有很多问题，我们无法全部讨论完。所以无论如何，我觉得现在是个不错的停顿点。我非常感谢安比卡和雪琳在百忙之中抽出时间。希望这次讨论对大家都有所启发。

00:59:35:16 – 00:59:57:24
Ethan Minkin
我相信在未来几个月内，我们将就个性化方面的合规指南发布进一步的更新。非常感谢大家。还有，趁我还没忘记，我想这些幻灯片已经开放下载，供大家取用。如果暂时无法下载，相信稍后也会发布在我们的网站上供大家下载。

00:59:57:29 – 01:00:05:17
Ethan Minkin
感谢各位的参与，我们非常感激。